非甾类抗炎药发展史与循证医学指导用药程序.ppt

非甾类抗炎药发展史 与 循证医学指导用药 何谓循证医学？ 循 证 医 学EVIDENCE BASED MEDICINE 经验医学—实验医学—循证医学，被认为是医学发展史上的第三个里程 是医师的具体临床经验与最佳科学研究的依据相结合的临床模式 为解决具体临床问题提供了已经明确的、全面综合的科学信息 将医学研究结果用于临床实践，从而为病人提供最佳医疗 临床治疗策略的演变 治疗药物的选择 －循证医学原则 三方面的完美结合作出临床决策: 1.慎重、准确和明智地应用所能获得的最佳临床研究依据 2.医生个人的专业知识技能和临床经验 3.病人的价值和愿望 药物选择依据的评价 试验设计强度 结果的强度 结果的精确性 NSAID发展简史 古希腊人用树皮的苦汁,缓解疼痛、痛风与发热等风湿症状 6世纪，用秋藏红花提取物(含秋水仙碱)治疗急性痛风。1820年提取出秋水仙碱 1763年，Edmund Stone 发现树皮可抗风湿，以柳树皮疗效最好。树皮的活性成分—柳醇（Salicin），可进一步代谢为水杨酸盐 1860年，Kolbe Lautemann 合成水杨酸，但可引起消化不良，口服味道苦 NSAID发展简史 1875年，Kolbe与Bayer公司合作，制成水杨酸钠盐，并证实对风湿热有镇痛、解热作用 1899年，Heinrich Dresser 合成乙酰水杨酸，命名为阿司匹林。Aspirin中a代表乙酰基，sprin代表绣线菊属，水杨酸盐多从此属植物中提取 1946年，证实糖皮质激素具有抗炎特性 1949年，苯保泰松上市，用于抗炎镇痛，第一次将它定义为非甾类抗炎药，以区别甾类激素 NSAID按化学结构分类 NSAIDs的广泛应用发现了其波及全身多系统的副作用，以胃肠事件发生率最高 吡洛昔康、布洛芬、双氯芬酸、阿西美辛、萘丁美酮、二氟尼柳、依托度酸、尼美舒利、醋氯芬酸、美洛昔康和氯诺昔康等新药不断上市 胃肠道不耐受:发生率高达50％1 镜下溃疡:发生率15-25%2 溃疡并发症:每年1-2%1,3 伴有症状的溃疡/溃疡并发症: 每年2–4%4,5 传统NSAIDs广泛应用后的问题 NSAIDs 导致的严重不良反应如何引起？ 塞来昔布200mg/d与最大剂量的双氯芬酸疗效相当-首日 NSAID中的唯一下消化道研究：塞来昔布胶囊内窥镜研究 结果：塞来昔布的小肠粘膜损伤数目显著低于萘普生＋PPI 如何理解胶囊内窥镜研究的意义传统NSAIDs造成的小肠损伤不容忽视 2004年6月EULAR报道： 传统NSAIDs造成不可逆的小肠损伤—小肠多发狭窄的风险 Bjarnason教授研究发现 使用传统NSAIDs一周时，50%-70%患者会发生相关小肠炎症（ 新证据） 研究发现：失血程度与传统NSAIDs引起的肠道炎症程度具有明显相关性，每天失血4—9ml很常见。 传统NSAIDs相关肠病会导致贫血、低白蛋白血症，甚至会因穿孔、肠道狭窄而不得不手术治疗。 2005年荟萃分析—FDA听证会：塞来昔布不增加心血管事件的风险 41 项已完成的随机对照试验 共 44,307患者 (91% OA/RA) 24,932?使用塞来昔布 4,057?使用安慰剂 15,318?使用其他传统NSAIDs治疗 塞来昔布剂量; 50 – 800 mg/d 传统NSAIDs – 萘普生,布洛芬, 双氯芬酸 研究时间 – 2周 至 1 年 APTC心血管事件复合终点： 心血管源性猝死、非致死性心梗、非致死性卒中 塞来昔布vs.安慰剂, 传统NSAIDs合用或单用使用塞来昔布一年内未发现相关的心血管风险增高 塞来昔布与传统NSAIDs相比，心血管事件风险相似，不随剂量改变 塞来昔布心血管安全性与传统NSAIDs相似美国FDA涉及140万患者的大型回顾性研究显示：与未使用NSAIDs相比，西乐葆不增加急性心梗和心愿性猝死的风险 消炎止痛疗效与最大剂量双氯芬酸相当 全消化道安全性显著优于传统NSAIDs 心血管安全性与传统NSAIDs相似 使用塞来昔布 3 月 – 11206 (55%) 患者 9 月 – 2472 (12%) 患者 1 年– 803 (4%) 患者 FDA2005年2月16—18日听证会 1.26 (0.57, 2.80) 0.86 (0.59, 1.26) 0.81 (0.49, 1.35) 0.88 (0.43, 1.82) 1.11 (0.41, 3.01) 塞来昔布vs.安慰剂 塞来昔布vs.传统NSAIDs 塞来昔布vs.萘普生 塞来昔布vs.双氯芬酸 塞来昔布vs.布洛芬 0.1 1.0 10.0 塞来昔布优于对照组 对照组优于塞来昔布