2.西安市保健食品《食品流通许可证》申请表.docVIP

西安市保健食品 《食品流通许可证》申请表 申 请 人：　 申请日期：　 所属行政区域：　 西安市食品药品监督管理局制 填 表 须 知 一、本申请表可从西安市食品药品监督管理局网站“在线办理”下载,网址为。 二、填写内容应准确、完整、清楚，不得涂改，需空白处，填“无“。“申请人”一栏应填写企业全名或工商预先核准名。 三、凡申请人须在复印件上加盖企业公章。申报材料真实性的自我保证声明应由法定代表人签字并加盖企业公章。 申请材料应完整、清晰，要求签字的须签字，每份加盖企业公章或骑缝章。使用A4纸打印或复印，装订成册，一式套。 本 情 况 企业名称 经营地址 仓储地址 法定代表人 （企业负责人或业主） 联系电话 质量负责人 联系电话 委 托 人 联系电话 经营面积 m2 仓储面积 m2 申请经营方式 （在□内打√） □保健食品批发 □保健食品零售 真实性保证声明 我（单位）郑重承诺：所填报内容及提供的所有资料均真实、可靠。如有虚假，愿承担由此产生的一切后果，并负相应的法律责任。 法定代表人/企业负责人/业主（签字）： ?