最新肝胆外科诊疗指南.doc

目 录 第一章 肝脏疾病 1 第一节 原发性肝癌 1 第二节 继发性肝癌 6 第三节 肝海绵状血管瘤 7 第四节 细菌性肝脓肿 8 第五节 肝包虫病 11 第六节 先天性肝囊肿 12 第七节 肝外伤 13 第二章 胆道疾病 19 第一节 先天性胆道疾病 19 第二节 胆石病 23 第三节 胆道感染 29 第四节 胆道肿瘤 35 第五节 其他胆道疾病 40 第三章 胰腺疾病 44 第一节 胰腺炎症 44 第二节　胰腺囊性病变 51 第三节 胰瘘 53 第四节 胰腺肿瘤 55 第五节 胰腺内分泌肿瘤 58 第四章 脾脏疾病 62 第一节 外伤性脾破裂 62 第二节 脾肿大、脾功能亢进症 63 第三节 脾囊肿 65 第四节 脾脏肿瘤 66 第五节 脾脓肿 67 第五章 门静脉高压症 69 第六章 腔镜与内镜在肝胆外科的应用 73 第一节 腹腔镜胆囊切除术 73 第二节 内镜下逆行胰胆管造影术 75 第三节 内镜下乳头括约肌切开术 79 第四节 胆道镜 81 第七章 肝脏移植 85 第一章 肝脏疾病 第一节 原发性肝癌 原发性肝癌（primary liver cancer，PLC）是由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，中位年龄为40～50岁，男女发病比例为2～5:1。我国肝癌年死亡率占肿瘤死亡率的第二位。 1) 病史：慢性肝炎、肝硬化（病毒性、酒精性）病史。 2）症状： （1）肝区痛：为最常见症状，多为胀痛、钝痛或刺痛；可为间歇性，亦可为持续性。病变侵及横膈或腹膜后时，可有肩背或腰部胀痛。 （2）全身和消化道症状：发热、消瘦、无力、上腹部不适，食欲下降，多为中、晚期表现。 （3）某些全身性反应：是癌组织产生某些内分泌激素物质所引起，如低血糖症、红细胞增多症、类白血病反应、高血钙症等。 （4）肝癌自发破裂出血：突发右上腹疼痛，可有循环系统改变。 3) 体征： （1）肝肿大：中、晚期肝癌最常见的体征。呈进行增大，不规则、质硬、表面凹凸不平结节状，可有压痛。 （2）黄疸：可见于弥漫型肝癌或胆管细胞性肝癌。 （3）自发破裂出血时出现腹膜刺激征。 （4）晚期出现腹水呈进行性增加，恶病质，黄疸多由于胆管受压及肝实质破坏所致。 （5）其它肝实质损害的表现，如皮下出血、肝掌、蜘蛛痣等。 （2）甲胎蛋白（AFP）测定：是诊断肝细胞癌的相对特异性指标。AFP肝癌诊断标准是：①AFP≥400μg/L，排除活动性肝炎、生殖腺胚胎源性肿瘤及妊娠等；②AFP由低浓度逐渐升高，持续不降；③AFP在中等水平200μg/L持续8周，阳性率70%左右。 （3）HBsAg多为阳性。 （1） 超声检查：可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等，能发现直径2cm或更小的病变。 （2）CT检查：可检出直径约1.0cm左右的早期肝癌，应用增强扫描有助于与血管瘤鉴别。碘油CT可提高小肝癌的诊断率。 （3）MRI：对与血管瘤的鉴别诊断优于CT,可行肝静脉、门静脉、下腔静脉及胆道重建成像，显示这些管腔内有无癌栓。 （4）PET：该检查在肝癌和肝局限性增生、肝转移癌的鉴别中仍有一定的困难。 （5）肝血管造影：选择性腹腔动脉和肝动脉造影能显示直径在1cm以上的癌结节，结合AFP检测的阳性结果，常用于小肝癌的诊断，尤其是定位诊断。 （2）电视腹腔镜检查或剖腹探查。 1）Ⅰ：T1N0M0 2）Ⅱ： T2N0M0 3）ⅢA：T3N0M0 4) ⅢB期：T1N1M0, T2N1M0, T3N1M0 5) ⅣA期：T4N0M0, T4N1M0 6）ⅣB： T,任何N, M1。 T-原发肿瘤 Tx：原发肿瘤不能确定。T0：没有原发肿瘤证据。T1：单发肿瘤的最大直径≤2cm,无血管侵犯。T2：单发肿瘤的最大直径≤2 cm，有血管侵犯，或单发肿瘤直径＞2cm,无血管侵犯，或多发肿瘤限于一叶，最大直径＜2cm，无血管侵犯。T3：单发肿瘤直径＞2cm,有血管侵犯，或多发肿瘤限于一叶，直径＜2cm，有血管侵犯，或多发肿瘤限于一叶,任何一个最大直径＞2cm，有或无血管侵犯。T4：多发肿瘤分布超过一叶或肿瘤侵犯门静脉或肝静脉大分支。 N-区域淋巴结 Nx：区域淋巴结转移不能确定。N0：无区域淋巴结转移。N1：有区域淋巴结转移。 M-远处转移 M0无远处转移。 M1有远处转移。 四、治疗 1．非手术治疗 1）化疗：目前常用药物为：氟尿嘧啶、阿霉素、丝裂霉素、顺铂、卡铂等，但疗效逊于肝动脉和（或）门静脉置泵(储药器)化疗，且毒副作用大，已较少使用。也可行栓塞化疗。 2）放射治疗：对于一般情况较好、肝功能尚好，不伴有肝硬化、黄疸、腹水，无脾功能亢进和食管静脉曲张，癌肿局限，尚无远处转移