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中华医院管理学会 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION 中华医院管理学会 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION XXX区一级医院评审--管理组评审要点 评审要点 第一部分 医院管理 医院管理 依法执业 医院管理组织机构和管理体制 人力资源管理 医疗和护理管理 财务管理 评审要点 第二部分 病人服务 病人服务 贯彻《医务人员行为规范》 维护病人的合法权益 提供连贯医疗服务、建立合理医疗服务流程，为所服务的人群提供“便捷、舒适、温馨”的服务 评审实施方式 查阅文件资料 案例考核 实地考查 问卷调查 查阅文件资料 医院组织机构框架图 各职能部门职责、权限 医院中长期发展规划、年度工作计划 可行性、员工知晓程度 质量、安全、服务在计划中的位置 重点是近一年年度计划的落实情况 查阅文件资料 医疗机构执业许可证 重点查阅许可诊疗科目与开展科目是否相符 开展新技术、新业务的准入资料 职代会记录（民主管理、院务公开、尤其是重大决策） 查阅文件资料 财会人员上岗资格证、培训证 财会人员岗位纪律教育考核记录 上年度财务报表审核文件 大额资金使用审批程序 查阅文件资料 资产评估 出示会计事务所或上级审计部门的资产评估报告 （无上述资料）则 随机抽查5—10 项固定资产（参照医院准入时大型仪器设备申报表）的使用年限、计量与防护（放射器材）是否合格 查阅文件资料 国有资产管理（出租诊室床位为不符合“依法执业” ） **如果出现下述情况均须出示卫生局认可备案文件，同时出示人员资质证书、执业许可证以及非医疗项目的工商批文 从事医疗技术合作项目 -- 从事非医疗项目 查阅文件资料 成本核算单位前一年财务分析报告 如果未实行成本核算，可空项不查 医院医疗服务价格公示、医药费用查询、出院清单制度 医保部门检查意见与整改措施 查阅文件资料 卫生技术人员执业资格准入管理制度（外聘人员、引进人才、调入人员、新毕业人员等） 随机抽查6—8个科室人员执业资格证 医：医师资格证、执业医师证 护：护士执业证书（须注册） 技：符合相关专业 查阅文件资料 医院管理部门负责人的任职资格、业绩考核评估机制（出示述职考评结果） 专业技术人员相应岗位的任职资格、考核评估机制 查阅文件资料 医院卫生专业技术人员梯队建设措施、目前结构比例是否满足三级查房、护士配置是否满足需要 人员紧急替代制度与程序 重点了解急诊、夜间、节假日人员 基本情况调查表 （人员、床位使用等情况） 查阅文件资料 院领导、职能科室医疗护理主要负责人接受管理、法律知识的培训制度、计划与实施（查阅2003年记录） 专业技术人员继续教育制度 三基训练记录与评估 外出学习、进修及其他培训记录 科研项目、发表论文的备案资料 查阅文件资料 医疗事故防范、处理预案 出示相应制度（督促检查、投诉管理中投诉与处理办法、责任人、记录、改进措施等） 对员工进行宣教的各种形式的记录 查阅文件资料 手术输血质量管理制度 危重病人访视制度与记录 定期对急诊科医疗护理质量进行检查记录（急诊病历书写、处置是否合理、及时等） 查阅文件资料 信息质量安全保障组织 兼职或专职责任人 病案病历资料 、统计信息、重要文档的管理 保障措施、督查整改情况 维护病人权益（隐私权、知情权、同意权），在连贯医疗服务中及时获取信息的保障措施 案例考核 考核评价医院组织机构设置的合理性、高效性 举例：“处理群体食物中毒等突发事件的运作情况” 重点考核面对异常信息的应急反应能力 案例考核 质量安全管理信息的传递是否畅通 上传下达、下情汇报的路径是否高效、合理 是否突出团队精神 是否突出为临床与病人服务的理念 组织机构的作用在质量安全管理中是否突出体现 实地考查 院领导对现有与执业相关的重点法律、法规、规章的知晓程度（问谈的方式） 举例：“您在医院管理中重点抓哪几方面的工作？” “市、区卫生局对这几项工作有哪些要求；新出台那些重要的政策、方针？相关重要文件是以什麽方式传达、落实的？” 突出“依法执业”“质量、安全、服务的持续改进”“两级预案的落实” 实地考查 维护病人合法权益---询问医生、护士、病人是否知晓病人的权利（主要是知情权、隐私权、同意权） 与4名住院医师座谈了解5年住院医师培训情况 员工、病人满意度调查 样本量各30人 实地考查—病人服务流程 门诊病人就诊流程 急诊病人就诊流程 病房诊疗情况