中医护理文书质量评价标准.docVIP

中医护理文件书写质量评价标准 内容 项目 检 查 内 容 分值 考 核 标 准 体 温 单 （25） 1、眉栏、页码填写完整、正确 2 一处不符扣2分 2、入、出院、转入、转出、手术、分娩、死亡、外出、请假、拒测填写正确 2 一处不符扣2分 3、新入院后24小时、手术前一天测4次体温，发热、危重及手术后、分娩后病人每日测4次，连续测量3天 4 填写错误、缺少一处扣2分 4、一般病人每日测1次体温；发热病人T≥37.5℃每4小时测1次，如T在38℃以上者，23：00和3：00酌情免测。体温正常后连测3次再常规测量，采取物理降温后半小时复测。 5 5、早产婴体温至少每4小时测量1次，若体温无特殊变化的，每日至少测4次，体温不升需密切观察体温变化，至少每4小时测1次。 2 6、一般病人每周测一次血压和体重 2 缺少一项扣1分 7、呼吸线以下栏目填写正确 4 填写错误,缺少一处扣2分 8、各种特殊标记测绘正确 2 一处不符合扣一分 9、页面整洁，无涂改及破损 2 涂改，破损一处扣2分 医 嘱 单 （20） 1、眉栏、页码填写完整、正确 2 一处不符扣2分 2、长期医嘱处理及时、正确 4 不及时不正确不得分 3、临时医嘱执行及时、正确 4 4、药敏试验结果标记及时、正确 3 5、执行医嘱签字正规、清晰可辨，日期、时间准确