肝硬化2010精要.pptVIP

门脉高压三特征: 侧枝静脉曲张 腹水 脾脏肿大 肝 硬 化 腹 壁 静 脉 曲 张 ? ? 临床表现：失代偿期 肝触诊 临床表现 小结节型起病隐匿，进展缓慢 大结节型进展快，肝功能损害严重，门脉高压相对轻 血吸虫病性肝纤维化以门脉高压为主，肝功能基本正常 由于病因和病理类型不同，各型表现可以不一样 并 发 症 ◆上消化道出血：最常见的并发症,常突然发生 表现：呕血、黑便,可致失血性休克、 肝性脑病，死亡率高 原因：食管胃底静脉曲张破裂 消化性溃疡和急性出血性糜烂性胃炎 门脉高压性胃病 并 发 症 ◆肝肾综合症 （功能性肾衰） 特征：自发性少尿、无尿、低尿钠、 氮质血症、稀释性低钠血症 ◆肝肺综合征 严重肝病 肺血管扩张 低氧血症 呼吸困难 三联征 低氧血症 并 发 症 ◆原发性肝癌 ◆电解质、酸碱平衡紊乱 低钠： 摄入不足、利尿、放腹水 低钾、低氯、代碱： 　　摄入不足、呕吐、腹泻、利尿 　　可诱发肝性脑病 ◆ 门静脉血栓形成 总结：Summary 肝功能失代偿期的临床表现 门脉高压的症状及体征 肝硬化的并发症 血常规 肝功能 免疫功能 腹水检查 代偿期 多正常 多正常或轻 度异常 失代偿期 贫血 脾功能亢进时白细胞 血小板 PT延长 ALT AST 胆固醇酯 A A/G倒置 TBIL DBIL I、III、IV型 胶原 细胞免疫 体液免疫 IgG 为著 非特异性自 身抗体（+） 肝炎病毒标 记（+） 漏出液 自发性腹膜炎: 渗出或中间型液体 结核性： 淋巴细胞为主 血性： 结核 癌变 实 验 室 检 查: 其 他 检 查: B 超: 可显示肝脾大小、形态、PV、SV内径、腹水暗区 X- Ray: 虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损 食道静脉曲张 CT或MRI: 显示左右肝比例、肝脾表面状况、腹水 内 镜: 直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无 糜烂、出血等， 对判断出血部位、病因有重要 意义，并可行内镜下治疗 肝穿刺: 活组织送检，可以明确诊断 腹腔镜：可观察硬化的肝脏的大体形态 诊 断 根据： 包括： 1.乙肝、酗酒病史 2.肝功能减退，门V高压表现 4.B超或CT提示肝硬化以及内镜发现V曲张 3.肝功能异常，病检：假小叶形成 病因诊断 病理诊断 如：乙型病毒性肝炎后肝硬化 （失代偿期） 病理生理诊断 并发症诊断 肝性脑病 上消化道出血 鉴 别 诊 断: 慢粒、淀粉样变性 2、 腹水的鉴别： 肝硬化 结核性腹膜炎 缩窄性心包炎 卵巢囊肿 病 史 体 征 B 超 腹 水 肝病史 蜘蛛痣 肝掌、脾大 移动性浊音(+) 肝缩小、脾大 门静脉增宽、腹水 漏出液 结核病史 腹部揉面感 腹膜增厚、粘连 腹水（少） 渗出液 结核病史 颈静脉怒张 心率 奇脉 、脉压差 心包增厚钙化 心包积液 漏出液 妇科病病史 鼓音区在腹部两侧 巨大囊肿 囊肿液 1. 肝肿大的鉴别： 慢性肝炎、肝癌、肝包虫病、华氏睾吸虫病 鉴 别 诊 断: 3. 并发症的鉴别： 上消化道出血: 与 PU、急性胃粘膜病变、胃癌鉴别 　　肝性脑病: 与低血糖、糖尿病酮症酸中毒、尿 毒症、中毒、脑血管意外鉴别 肝肾综合症: 与慢性肾炎、 慢性肾盂肾炎 、急 性肾衰鉴别 治 疗: 代 偿 期：针对病因，加强一般治疗， 原则及目的 缓解病情，延长代偿期 失代偿期：对症治疗， 改善肝功能， 抢救并发症 1、休息、高维生素、高热量、高蛋白、低盐 2、维生素、多酶片、水飞蓟素、秋水仙碱 　 治 疗: 一般治疗 治 疗: 乙肝后肝硬化 代偿期：拉米夫定、阿德福韦酯、干扰素 抗纤维化治疗 失代偿期：拉米夫定、阿德福韦酯、 替比夫定、恩替卡韦 丙肝后肝硬化 代偿期：干扰素加利巴韦林 失代偿期：苦参素、中药、肝移植 治 疗: 腹水的治疗 钠盐：氯化钠　1.2g-2g/日 水： 　1．限制水、钠的摄入 1000ml/日 显著低钠血症 500ml/日 2．利尿剂： 安体舒通 速尿 100mg/d 40mg/d 最大剂量 400mg/d 160mg/d 及诱发并发症，体重下降＜0.5kg/天 原 则：小剂量开始，速度宜缓， 防止低钾 ： ： 治 疗: 腹水的治疗