三甲评审实施细则重点.pptVIP

第一章至第六章获得通过的要求 项目 类别 第一章至第六章标准条款 其中：50条核心条目 C级 或5分 B级 或7分 A级 或10分 C级 或5分 B级 或7分 A级 或10分 甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20% 乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥l0% 各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。 第一章 坚持医院公益性 ? 与物业相关的核心条款1条（★） 1．4．3．2 编制各类应急预案。 1．4．3．2 编制各类应急预案。（★） 【Ｃ】 1．根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。 2．制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。 3．有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。 第二章 医院服务 强调 ?突出各种服务流程的科学设计与优化 一、投诉管理(投诉流程） 【落实点】 ? 实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人；（★） ? 公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，建立健全投诉档案及流程； ? 根据患者和员工的投诉，持续改进服务质量； ? 对员工进行纠纷防范及处理的专门培训 ； 二、就诊环境管理 【落实点】 ? 保安引导、咨询服务； ? 环境清洁、舒适、安全； ? 执行《无烟医疗机构标准（试行）》； ?? 落实创建“平安医院”九点要求； 第三章 患者安全 强调： 患者安全十大目标、确保患者安全 与物业相关的1条核心标准（★） 3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。 * 一、严格执行查对制度，准确识别患者身份 【落实点】 ?对患者施行唯一标识（医保卡、新农合卡、身份证、病 　历号）管理 ? ★严格执行查对制度，应同时使用2种方法核对患者 实施有创诊疗活动前，实施者亲自对患者或家属告知 ? 善关键流程的患者识别措施，健全交接制度 ? ★使用“腕带”作为辨识患者的有效手段 （手术患者、重症患者、意识神志不清患者） * 二、执行手卫生规范， 落实医院感染控制基本要求 【落实点】 正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施； 严格遵循手卫生“六步法”程序洗手； ★院感部门加强手卫生设备和洗手依从 　性监测 * 三：防范与减少患者跌倒、坠床、压疮发生 【落实点】 ★建立患者跌倒/坠床、压疮管理的相关制度、预案和处理流程； ★对有跌倒/坠床风险的患者（如儿童、老年人、 神志不清等患者），使用警示标识和防范措施； 制订压疮诊疗及护理规范 ； 第四章 医疗质量管理与持续改进 质量管理的章节权重占三分之二以上 1/3章节由科室质量管理小组完成 服务质量管理与持续改进 【落实点】 ?服务管理方案、制度、流程、预案及考核体系； ?培训： ?建立档案： 第六章 医院管理 一、依法执业: 核心条款 【落实点】 ? 开展法律法规教育 ? 特殊岗位全部具有执业资格（★） ? 规章制度和岗位职责 二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制: 【落实点】 ?物业管理组织机构设置，岗位职责和管理问责制； ?工作制度和流程； ? 效能建设，实行目标管理责任制； ? 信息传达和沟通协调机制； ?管理技能培训，掌握管理技能； 三、后勤保障管理 ?后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责； ?水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要（ ★ ） ?物流供应系统满足医院需要； ?医疗废物管理制度。 工作人员的安全防护； ?安全保卫； ?消防安全管理（★）特种设备管理、危险品管理； ?技术人员持证上岗，按技术操作规程工作； ?环境卫生和无烟医院； 四、医院社会评价 患者对医院服务体验的评价： ? 统一问卷内容 ? 统一调查方法：抽样、发放、回收 专业人员对医院服务能力的认可程度的评