生物制剂使用的优势人群重点.ppt

bDMARD 传统治疗有效？ 错过治疗时机？ * VERA/ERA是最佳的治疗时机/治疗窗口期 逆转病变 RA病变演变过程 Singh JA, J Rheumatol 2004;31:1281-5 Raza K, et al. Arthritis Res Ther 2005;7:R784-95 Nell VP, Rheumatology (Oxford) 2004;43:906-14 Finckh A, Arthritis Rheum 2006;55:864-72. 短于12 周的极早期RA 可能是免疫病理的特殊阶段 12周前（滑膜炎）及12周后（骨髓水肿/骨侵蚀）治疗有不同的反应：有效抑制骨侵蚀，possibly complete switching off of disease 早期治疗较晚期治疗放射学进展可以减少 33% 早期控制滑膜炎?预后改善 “window of opportunity” may exist within the first 12 weeks of disease 可能仅有滑膜炎 没有骨髓水肿≈≈VERA * 类风湿关节炎的进展特点 早期治疗：症状体征消失，关节功能得到保护 病程 严重程度 开始治疗 临床缓解 关节功能保护 * 类风湿关节炎的进展特点 延迟治疗：症状体征虽然能改善，但可能残留不可逆的关节损伤 病程 严重程度 开始治疗 低疾病活动度 不可逆功能障碍 * 例一： 患者林某某，男，68岁，温州泰顺人 多关节肿痛5个月 查体：D-WR：S++、T++、AL+；D-shoulder：T+；L-MCP2-4：S+、T++、AL+；R-PIP3：S++、T++ （= 7） 实验室检查：RF= 631 IR/ml，A-CCP=1657 RU/ml，CRP=83.1 mg/L，ESR=48 mm/h 影像学检查：右腕关节明显滑膜炎和骨髓水肿 * * T1WI T2WI ACR推荐：ERA+疾病高度活动（DAS28=5.2）+有不良预后?可以使用bDMARD，也可以使用2-3联csDMARD ?（可以用也可以不用，强烈推荐初治即用bDMARD ） 例二： 患者陈某某，男，55岁 多关节肿痛5年，症状加重4个月 查体：D-WR：S++、T+、AL++；L-MCP2：S+、T+；L-PIP2-3：S+、T+；R-MCP4：S+、T+；R-elbow：S±、T+；D-knee S++、T+、AL+（=9） 实验室检查：RF= 87 IR/ml，A-CCP=1857 RU/ml，CRP=55.2 mg/L，ESR=80 mm/h；关节液：有核细胞+++，分叶核88% * * ACR推荐：确诊RA+疾病高度活动（DAS28=5.4）? MTX单用或联合csDMARD×3月?增加或转换csDMARD×3月?bDMARD 有些病变关节仍处在较早期?强烈推荐初治即用bDMARD 需要使用bDMARD的人群 MRI/US关节滑膜炎Ⅱ级+VSDAI ≥ 8分 MRI/US关节滑膜炎Ⅲ级+VSDAI ＜8分 轻中度骨髓水肿（= 1-2分） MRI见明显骨侵蚀+VSDAI ≥ 8分 （ MRI见骨侵蚀但X线没有见到骨侵蚀） ACR推荐bDMARD使用指征 * ?可以推荐 治疗方案的选择 先使用csDMARD二联加糖皮质激素 3个月，如没有达标，则转换使用bDMARD 可以直接/初治即使用bDMARD * 炎症程度中等 病程处于更早期=VERA、ERA 病变尚可逆转 快速达标的益处 早诊断早治疗：早诊断，早治疗，预防关节破坏，保持关节功能 “RA治疗的目的在于控制病情，改善关节工功能和预后。应强调早期治疗……” ——《类风湿关节炎诊断及治疗指南》 * 早期直接/初治即使用bDMARD = 早期强化治疗?快速达标、完全临床缓解?防止关节结构破坏 早期直接/初治即使用bDMARD，它带来的益处可能比csDMARD更好 依那西普联合MTX对早期RA疗效显著早期治疗?达标率更高 Emery P, et al. Ann Rheum Dis?2012;71:6?989-992 VERA：非常早期类风湿关节炎，≤4个月； ERA：早期类风湿关节炎，4个月-2年 入组患者：早期中重度RA患者 治疗方案：依那西普50mg每周+MTX，治疗1年 COMET研究分析结果显示: 依那西普+MTX治疗极早期RA，临床疗效更佳 依那西普+MTX 患者比例 P=0.014 P=0.004 * 益赛普? 联合MTX足量6个月治疗早期RA显著抑制放射学进展 CREMERA研究待发表数据 RA：类风湿关节炎 入组患者：伴预后不良因素的高活动度早期RA患者90例 治疗方案：益赛普? 25mg一周两次 + MTX或以MTX为基础