三甲复审医务科对临床药学的督查表预案.doc

三甲复审医务科对重点科室的督查表（临床药学） 检查时间： 迎检人： 检查组： 项目 达标程度 督查内容 督查详解 结果反馈 查阅资料 【Ｃ】 （时限为1个年度） 1．6．4．1 1、国家药物临床研究资质证明的文件； 2、医院药物临床试验管理规定、规范； 3、已开展或正在实施的药物临床试验的项目清单。 3．5．2．1 1.医院制定的相关制度、规范、核对程序。 2.抽查2个病区执行的输液反应应急预案。 3.职能部门的检查记录。 3．10．2．1 1.医院在患者参与医疗安全管理方面所作出的规定、实施办法与流程。 2.职能部门的检查、评估、总结记录。 3.医院对有创诊疗前、使用药物治疗前、输液输血前等环节主动邀请患者或亲属参与情况的评估报告（每年1次）。 4.医院制订的方便患者或亲属安全用药咨询的实施办法。 4．5．2．3．1 1.医院制订的抗菌药物临床应用管理制度、规范与考核办法； 2.医院对医务人员实施的相关培训、考核的资料； 3.每月抗菌药物临床应用监测与评估报告与每季度细菌耐药监测信息报告； 4抗菌药物使用处方权授权的相关文件。 4．5．2．3．2 1.医院制订的肠道外营养管理的相关制度、规范与指南；2.查看相关人员的执业或培训资质证明。3.职能部门的检查记录 【现场核查】现场考察集中配制肠道外营养注射剂的场所 4．5．2．3．3 1.医院制订的激素类药物与血液制剂使用的指南或规范2.医院组织对激素类药物与血液制剂使用的评价记录3.职能部门的检查记录 4．5．2．3.4 1.医院制订的肿瘤化学治疗等特殊药物使用管理办法、规范与指南；2.医院制度的相关处置预案。3.药学部门每季度的药物使用不良 反应分析报告。4.超常规、超剂量、新途径用药方案的讨论记录5.抽查新制剂，新采购肿瘤化学治疗药品使用说明文件。 4．15．1．1 1.查看医院下发的设立药事管理与药物治疗学委员会及若干相关的药事管理小组的文件，其中明确了相应的工作职责与工作制度。 2.根据医院功能、任务、规模，医院设置药学部、二级科室的相关文件，明确了相应的职责、工作制度。 3.医院药事管理架构图与管理人员、职责一览表。 4．15．1．2 查看医院制订的药事管理制度。 查看医院制订的药品遴选制度及采购管理流程、操作规范、管理办法。 查看医院最新版《药品处方集》和《基本用药供应目录》。 查看药品采购记录，抗菌药物、抗肿瘤药、血液制剂、生物制剂及高危药品采购目录（以上记录、目录为评审当年的）。 4．15．1．3 医院制订的各级药学专业技术人员职责。 医院制订的药学专业人员培养计划与考核办法。 药学各岗位专业人员任职条件。 药学专业技术人员的技术职称与工作岗位一览表（专职从事临床药学的专业人员≥5人） 4．15．2．1 查看医院制订的药品采购供应管理制度与流程。 查看医院药品集中招标采购的有关资料。 查看医院基本用药供应目录。 查看医院评审年度内使用药品清单及全院药品库存量。 查看《医疗机构制剂许可证》（医院有配制制剂）。 4．15．2．2 药品质量监督管理组织机构人员名单（含技术职称、岗位）与工作职责。 医院制订的药品质量管理制度，其中明确了药品验收的相关制度、流程。 药品质量问题报告途径与处理流程， 4．15．2．3 1.查看医院制订药品储存工作制度与药库管理人员职责、资质要求。 2.药库药品储存基本设施、设备清单与设置平面图。 3.药品效期管理制度与处理流程。 4.中药饮片、“毒、麻、精”药品、易燃易爆、强腐蚀性等危险药品储存单独设库示意图及药品目录。 5.库存药品养护和质量检查的记录（库存药品每季度养护1次，重点品种每半月养护1次）。 6.药库温湿度监测的记录。 7.科室（病区）备用药品管理人员名单。 4．15．2．4 查看医院依据相关法律、法规制订的“毒、麻、精”药品管理制度、出入库程序及相关应急预案。 医院制订的“特殊管理药品”使用规定及应急预案。 职能部门的定期检查记录。 整改意见落实反馈报告。 4．15．2．5 查看医院制订的急救备用药品管理办法（其中含领用、补充流程）。 查看急救备用药品目录、数量、负责管理人员名单。 查看定期药品报损信息，以及补充、更换记录。 4．15．2．6 核查医院制订的药品调剂制度及操作规程。 院内药品退药管理办法。 急诊24小时药学调剂服务人员安排表。 4．15．3．1 查看医院制订的临床合理用药管 理办法，其中有超说明书用药的规定。 医院制订的临床用药监