修正前毒性化學物質運作紀錄申報表.docVIP

附表一 毒 性 化 學 物 質 運 作 紀 錄 表 紀錄期間 民國 年 月 填表日期：□□年□□月□□日 第 頁/共 頁 物質品名：（一種毒性化學物質，一個運作場所申報一份） 列管編號--序號：□□□--□□ 運作人 （公司/機構） 章 濃度(%W/W) 物質狀態 □固態□液態 □氣態 運作人： 地址： 電話：（ ） 運作 場所 名稱： 管制編號：□□□□□□□□ 負 責 人 （代理人） 簽 章 地址： 電話：（ ） 填 表 人 簽 章 許可證字號/登記號碼/核可號碼/第四類備查文號： 上月結餘量： 單位：□公噸 □公斤 □公克 日期 運作行為及重量 結餘量 (自行管理) 毒性化學物質來源或去向之公司