介入质量管理与持续改进概要.docVIP

介入质量管理与持续改进 一、 严格执行卫生部制定的介入诊疗技术管理规范，遵守介入诊疗 各项规章制度，各级各类人员认真履行岗位职责。 二、 成立介入质量控制小组，科主任和护士长为质量和安全的责任 人，加强对科室的管理和全科人员的学习培训工作。 三、 介入诊疗质量管理方 1 从事介入诊疗的医师应当接受至少1年的系统培训并考核合 格，同时，有医院技术委员会的审批、授权，方具有资质。 2 介入医师应熟练掌握介入诊疗技术的适应症与禁忌症，并严格 执行。 3 实施介入诊疗前，须经 2 名以上具有介入诊疗资格的医师决定 （其中至少 1 名为副主任医师） ， 并有记录。 对于疑难、 复杂患 者应经全科讨论， 必要时请相关协作科室参与， 提供技术支持。 4 手术医师应行术前访视，以确认适应症、手术方案。术前由手 术者或者第一助手项患者或近亲属进行知情同意告知，包括手 术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防 措施，高值耗材的选择等，并签署知情同意书。 5 、 介入医师应熟练掌握介入术中、术后常见并发症及防治措施， 并有应急预案及抢救流程。 6 、 严格执行查对制度，严格遵守介入诊疗技术操作规范，控制非 计划再次手术，杜绝医疗差错及医疗事故的发生。 7 、 建立健全完善的术后患者随访资料。 四、 质量改进措施 1 、 定期开展介入科室质量与安全指标总结、评价活动，对存在的 质量与安全进行分析、讨论、提出改进意见。 2 、 定期进行介入知识的相关培训、教育，提高诊疗操作水平，防 范医疗风险，杜绝违规操作。 3 、 定期对介入病案进行质量检查，参照《病历书写规范》及介入 手术病历书写要求，将检查结果进行分析、总结、提出改进措 施，不断提高介入病案质量。 # 主要技术质量安全指标： ⑴无手术事故，无导管相关性感染暴发 ⑵血管造影严重并发症低于 0.5% ⑶介入诊疗技术相关死亡率低于 0.5% ⑷Ⅰ类切口手术，预防性抗菌药使用比例≤ 30% 【摘要】 目的：了解门急诊病历书写规范化状况，分析影响书写质量的主要因素，提高医疗文件质量。方法：依据门急诊病历书写质量评价标准，对2008年10月～2009年4月门急诊就诊患者的病历进行随机抽查，寻找病历质量中的不足之处，并提出对策。结果：门诊病历合格率92.17%，急诊病历合格率93.5%。结论：分析门急诊病历质量缺陷，提出对策，有利于提高病历书写质量。 【关键词】 门急诊病历 急诊诊疗质量 　　资料与方法 2008年10月～2009年4月每月不定期随机抽查门急诊病历各600份，一是在各门急诊诊室直接查看已书写完毕的病历；二是在观察室、静滴中心截取病人病历。 方法：遵照国家卫生部《病历书写基本规范》及省卫生厅对三级甲等医院病历书写的要求进行了逐项检查，对不合格病历逐项统计分析。 　　结 果 共检查病历1200份，其中门诊病历600份，合格病历553份，合格率为92.17%，急诊病历600份，合格病历561份，合格率为93.5%。见表1、2。表1 600份门诊病历缺陷分类（略）表2 600份急诊病历缺陷分类（略） 　　讨 论 门急诊作为医院的前哨，门急诊病历具有其特殊性及重要性。现对我院门急诊病历书写情况进行了随机抽查，医院门急诊病历不仅是患者疾病发生发展、诊断、治疗、预后的客观记录，是一个医院医疗质量管理、医疗技术水平、门急诊医生业务水平的综合体现，同时也是医疗纠纷、司法判决的重要依据。随着社会整体医疗水平的提高和民众法制观念的加强，病历等医疗文件越来越受到关注。但门急诊病历一般由患方保存，院方很难监管，一旦出现问题非常被动，工作中若忽视门急诊病历的重要性，将会给临床工作及医疗纠纷等带来诸多问题，甚至不可挽回的损失。 　　门急诊病历存在的最易引起纠纷的主要问题：①一般项目遗漏，如就诊时间、生命体征记录不按时或无记录，缺少药物过敏情况，为医疗纠纷埋下隐患。②易遗漏病情记录和会诊记录，尤其当病人多，病情重，忙于抢救时，易忽略病情记录，包括各专科的会诊记录。③患方将一些重要的辅助检查报告单甚至病历丢失无法为解决医疗事件提供依据。门急诊病历于医于患都很重要。作为病人，一定要妥善保管好自己的病历本。对医生来讲，病历有很重要的参考价值，避免重新摸索用药，少走很多弯路。 　　门急诊病历缺陷原因分析：临床医生对门急诊病历重视不够，认为写得好不好无所谓，不会影响对疾病的诊治，病历书写处于应付状态，得过且过，对医疗文件书写缺乏质量和法律意识。①专业基础理论水平较差，对