努力深入开展麻醉深度及镇静程度监测与调控的研究.docVIP

努力深入开展麻醉深度及镇静程度监测与调控的研究阅读：576 留言：0 跟贴：0 ??? 随着现代麻醉学的迅猛进展，麻醉深度及镇静程度监测与调控已成为临床麻醉工作者关注的新课题。首先麻醉学者历来对麻醉深度及镇静程度有着不同的观点。Prys-Roberts[1]认为麻醉是一种药物诱导的无意识状态，而意识消失是阈值性（全或无）现象，不存在麻醉深度;但更多的观点则认为麻醉深度是伤害性刺激的激惹和麻醉药物抑制之间相互作用的一种中枢神经状态，取决于手术刺激、镇静催眠药和镇痛药三因素。Criffith[2]等的研究显示随着麻醉药剂量的增加意识是逐级变化，表现在认知功能和对麻醉中事件的记忆呈逐级变化，这种变化可以客观测量，反映麻醉深度。 1. 麻醉深度及镇静程度监测与调控研究的必要性 ??? 围术期临床麻醉工作的主要任务是为各种手术病人提供无痛、安全、良好的手术条件。手术期间理想的全身麻醉所应达到的基本要求是：（1）病人意识消失；（2）手术区肌肉松弛；（3）伤害性应激反应消失。然而随着麻醉技术的不断完善，肌松药和镇痛药在临床的大量应用，麻醉中的镇静催眠深度由麻醉易于过深转为易于过浅，由于缺乏有效的麻醉镇静催眠深度监测手段，在达到后两种要求的同时往往掩盖了患者是否存在意识的问题，因此术中知晓日益突出。Sebe等（2004）报道美国七个医学中心19575 例全麻病人研究表明有25例病人术中知晓（发生率0.13%），美国每年大约2千万病人进行全麻，可能有26000例病人知晓，所以准确监测麻醉深度，避免术中知晓是现代临床麻醉学中亟待解决的问题。近年来监测技术发展非常迅速，许多方法用于麻醉深度的监测，如①利用病人的生理指标包括血压、心率、溢泪、流汗、睫毛反射、言语应答等来评估；②麻醉监护仪，如麻醉气体浓度(MAC)、呼气末二氧化碳(PETCO2)和肌松监测等；③意识的监测，如听觉诱发电位(AEP)，脑电双频谱指数(BIS)，边缘频率(SEF)等，其它还有额肌电皮肤阻抗、食道下段收缩性、视网膜电流图等，但这些指标的可靠性、精确性和实用性尚有待进一步研究。随着近年来危重监护越来越得到重视，患者在治疗期间所遭受的痛苦也逐渐引起注意，机械通气治疗病人、日常的护理、有创的治疗措施以及所患疾病均会给患者带来痛苦，造成情绪的不稳定，并给疾病的治疗和预后带来不良影响。镇静可舒缓患者的痛苦及改善病人的情绪不稳定给治疗带来的不良影响，并得到广泛的应用。如何适当地对全身麻醉的镇静催眠成分和单纯镇静病人的镇静深度的监测，成为当前麻醉深度监测的新的热点。理想的麻醉深度监测应具备以下特点：(1)反映记忆存在或缺失及意识存在或缺失特异和灵敏；(2)无创、仪器性能稳定；(3)监测数据实时；(4)使用方便，不影响手术操作；(5)受外界影响小。 2. 麻醉深度及镇静程度监测与调控研究的可行性 ??? 在麻醉深度及镇静程度监测与调控的研究中,目前对数量化脑电图、双频谱指数、诱发电位、心率变异性进行的研究较多。迄今为止认为BIS是经典的麻醉深度（镇静深度为主）监测指标，临床应用中发现BIS与镇静深度良好相关，但反映内脏刺激下的应激反应则较差，且反映麻醉深度变化不够及时。传统的EEG可分为5个波段：①δ波0.5~3.5Hz；②θ波3.5~7.0Hz；③α波7.0~13.0Hz； ④β1波13.0~30.0Hz； ⑤ β2波30.0~50.0Hz。；为使其更简便、快捷，应用微机对传统的EEG波形经过时域和频域等方法处理，通过傅立叶转化分解得出一量化指标，即双频谱指数（BIS）。BIS是将EEG的功率和频率经双频分析得出的混合信息拟合成一个最佳数字，数值减少时表示大脑皮质抑制加深。BIS在麻醉深度监测中应用较广泛，于1996年通过美国FDA认可。BIS在许多麻醉方法中是灵敏性和特异性结合最好、最可靠的麻醉深度监测指标；尤其在丙泊酚诱导的麻醉中，能够预测镇静程度及病人对语言和触觉刺激的反应；而且BIS不会被某些麻醉剂在麻醉初始阶段所产生的脑电图假醒现象而影响。Struys等[3]（2002）研究丙泊酚镇静和BIS的关系，丙泊酚TCI镇静，BIS3.4版与预见的丙泊酚效应室浓度的相关系数为-0.905；BIS对OAA/S评分的Pk为0.93，对睫毛反射消失的Pk值为0.95，对有害刺激反应的Pk值为0.87；病人OAA/S评级降低至4、3和2的BIS50分别为85、74和66，而相应的BIS95分别为80，58和52。BIS 随丙泊酚TCI浓度的增加而逐渐降低，随着镇静深度的加深，BIS 值呈线性降低。Lysakowski等（2001）、Iselin-Chaves等（2000）和Struys等[4]（2003）证实阿片类药并没有改变BIS对清醒和非清醒的Pk值，说明在阿片类药复合麻醉中BIS仍是