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第10单元 胸部损伤 一、损伤性气胸 损伤性气胸可分为闭合性、开放性和张力性气胸三类（2001）。 1．闭合性气胸 空气一度进入胸膜腔后伤口闭合，称为闭合性气胸。肺压缩小于30％的小量闭合性气胸常不需特殊处理，如肺压缩大于30％可以胸穿抽气，以减轻对肺和纵隔的压迫，促进肺的复张。同时应用抗生素预防感染。 2．开放性气胸的病理生理 伤侧胸膜腔负压消失，肺被压缩而萎陷。纵隔扑动影响静脉血流回心脏，引起循环功能严重障碍。残气对流：含氧量低的气体在两侧肺内重复交换，造成严重缺氧。开放性气胸的急救处理：使开放性气胸变为闭合性气胸。用无菌敷料封盖伤口，再用胶布或绷带包扎固定。然后胸穿抽气减压。 3．张力性气胸的临床表现 病人极度呼吸困难，端坐呼吸；缺氧严重者出现发绀、烦躁不安、窒息、昏迷。体格检查，伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，可有皮下气肿。伤侧叩诊呈鼓音。听诊呼吸音消失。胸部X线检查显示胸膜腔大量积气，肺可完全萎陷，气管和心影偏移至健侧。胸膜腔穿刺有高压气体向外冲出，抽气后症状好转，但不久症状又加重。张力性气胸的急救处理：立即排气，降低胸腔内压力（2000、2005）。 二、损伤性血胸 （一）血胸的来源 1．肺组织裂伤出血。 2．肋间血管或胸廓内血管破裂出血。 3．心脏和大血管受损破裂。 （二）病理生理 发生血胸后丢失血容量而出现休克征象，并将纵隔推向健侧，影响呼吸和循环功能。胸膜腔积血如不及时排出，容易并发感染，形成脓胸。 （三）进行性血胸的诊断 早期胸部损伤发现有血胸，需进一步判断出血是否已经停止或还在进行。以下征象提示进行性出血。 1．脉搏逐渐增快，血压持续下降。 2．经输血补液后，血压不恢复或升高后又迅速下降。 3．血红蛋白、红细胞计数和血细胞比容等重复测定，持续降低。 4．胸膜腔穿刺因血液凝固抽不出血液，但连续X线检查显示胸膜腔阴影继续增大。 5．呼吸困难症状逐渐加重。 6．闭式胸腔引流后，引流血量每小时超过200m1，连续3小时以上。 （四）治疗原则 1．非进行性血胸 少量血胸可自然吸收，不需穿刺抽吸。若积血量较多应早期行胸膜腔穿刺，抽出积血。同时向胸膜腔内注入抗生素预防感染。 2．进行性血胸 首先补液输血，防治低血容量休克。急诊行剖胸探查，手术止血（2004）。 3．凝固性血胸 在出血停止数日内，剖胸清除积血和血块。对机化性血胸在伤情稳定后早期行血块和纤维组织剥除术。 三、肋骨骨折 （一）解剖特点 胸部损伤中肋骨骨折最常见。第4～7肋骨较长且固定，最易折断（2002）。 （二）临床表现及诊断 肋骨骨折时局部疼痛。根据伤情的轻重可以出现不同程度的呼吸困难。体格检查时，受伤的胸壁局部有时有肿胀，按之有压痛，甚至可以有骨摩擦感或骨摩擦音。多根多处肋骨骨折，伤侧胸壁可以有反常呼吸运动（2006）。 X线检查不仅可以证实诊断，且可以查明有无气胸和血胸，是一重要诊断手段。如骨折无移位或发生在骨软骨交界处，X线检查可阴性，但不能除外肋骨骨折。 （三）治疗 1．闭合性单处肋骨骨折的治疗治疗的重点是止痛、固定，可以口服镇痛、镇静药。鼓励病人咳嗽、排痰，以减少和防止呼吸系统并发症。 2．闭合性多根多处肋骨骨折的治疗 若多根多处肋骨骨折（胸壁软化）的范围较小，除止痛外不需要局部压迫包扎。大范围胸壁软化或两侧胸壁有多根多处肋骨骨折时，因为反常呼吸运动、呼吸道分泌物增多或血痰阻塞气道，病情危重，需要采取紧急措施清除呼吸道分泌物，保证呼吸道通畅。对咳嗽无力、不能有效排痰或呼吸衰竭的患者，要做气管插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸正压通气。 3．反常呼吸运动的局部处理 （1）包扎固定法：适用于现场或较小范围的胸壁软化。用厚敷料压盖于胸壁软化区，再粘贴胶布固定，或用多头胸带包扎胸部。 （2）牵引固定法：适用于大范围胸壁软化或包扎固定不能奏效者。在局部麻醉下，消毒胸壁软化区，用无菌巾钳经胸壁夹住软化区中央的游离段肋骨，末端用绳带吊起，通过滑轮作牵引，使活动胸壁复位。牵引重量2～3kg，固定时间为1～2周。此法不利于病人活动，如改用在伤侧胸壁放置牵引架，把毛巾钳固定在牵引架上，则病人可以起床活动，这种固定方法已很少用。 （3）内固定法：适用于错位较大、病情危重的患者。切开胸壁，在肋骨两断端分别钻孔，贯穿不锈钢丝固定。 （4）气管插管或钢针固定机械通气：对于无法保证通气及氧合的大面积连枷胸，可通过正压机械通气从内部支撑软化的胸壁。 4．开放性肋骨骨折的治疗 对单根肋骨骨折患者的胸壁伤口需要彻底清创，修齐骨折端，分层缝合后包扎固定。如胸膜已经被突破，尚需要做胸膜腔引流术。多根多处肋骨骨折患者，于清创后用不锈钢丝做内固定术。手术后应用抗生素，以预防感染。 历年考点串讲 胸部损伤自1999～200918题，其中临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗等