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第9单元　妊娠合并症 一、妊娠合并心脏病 （一）妊娠对心血管系统的影响 心脏病孕产妇最危险的时期为妊娠32～34周（2003），分娩期及产褥期最初3日内。发病率最高为先天性心脏病（2000）。 妊娠分娩对心脏病的影响 （1）妊娠期：血容量约增加35％，至孕32～34周达高峰；心率增快，心排血量增加20％～40％。子宫增大，膈肌上升使心脏向上向左移位、大血管扭曲，更易使心脏病孕妇发生心力衰竭。 （2）分娩期：分娩期为心脏负担最重的时期。第一产程每次宫缩回心血量增加，心排血量增加20％。第二产程除宫缩外，产妇屏气用力，使周围循环阻力及肺循环阻力增高，同时腹压增加使内脏血液涌向心脏，此期心脏负担最重。第三产程胎儿胎盘娩出后，子宫血窦内血液大量进入体循环，回心血量剧增。子宫迅速缩小，腹压骤降，内脏血管扩张，大量血液流向内脏，回心血量又严重减少，易发生心力衰竭。 （3）产褥期：产后3日内仍是心脏负担最重的时期。由于子宫缩复，一部分血液进入体循环，加之产妇体内组织潴留的大量液体回到体循环，血容量再度增加，也易引起心力衰竭。 （二）种类和对妊娠的影响 1．心脏病孕产妇 最危险的时期为妊娠32～34周、分娩期及产褥期最初3d内（2006）。 2．心脏病代偿功能的分级 按其所能负担的劳动程度分4级。①Ⅰ级：一般体力活动不受限制。②Ⅱ级：一般体力活动稍受限制，休息时无症状。③Ⅲ级：一般体力活动显著受限制，休息后无不适；或既往有心力衰竭史。④Ⅳ级：不能进行任何活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。 （三）对胎儿的影响 不宜妊娠的心脏病患者一旦妊娠，或妊娠后心功能恶化者，流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿宫内窘迫及新生儿窒息的发生率均明显增高。 （四）常见并发症 常见并发症有①心力衰竭，易发生于妊娠32～34周、分娩期及产褥早期；②亚急性感染性心内膜炎；③缺氧和发绀；④静脉栓塞和肺栓塞。 （五）妊娠合并心脏病早期心力衰竭的诊断 出现下述临床表现应诊断心脏病孕妇早期心力衰竭：①轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。②休息时心率＞110／min，呼吸＞20／min （六）妊娠合并心脏病的处理 1．妊娠期的处理 心脏病孕产妇在妊娠期应预防心力衰竭，防止感染，对不宜妊娠者，应于妊娠12周前行人工流产。 2．分娩期的处理 心功能良好、无手术指征的心脏病孕妇，产程开始给予抗生素预防感染，缩短第二产程，必要时阴道助产。严密监护下经阴道分娩，胎儿娩出后，产妇腹部放置沙袋，防止腹压骤降诱发心力衰竭（1999）。产后立即肌内注射吗啡10mg或哌替啶100mg。心功能Ⅲ级的初产妇，或心功能Ⅱ级但子宫颈条件不佳，或另有产科指征者，均应行择期剖宫产，最好选择硬膜外麻醉。已有心力衰竭时，应控制心力衰竭后再行手术，适当限制输液量。 3．产褥期处理 广谱抗生素预防感染至产后1周。应继续卧床并密切观察心率、呼吸、血压等变化。心功能Ⅲ级或以上者不宜哺乳。不宜再妊娠者，可在产后1周左右行绝育术。子宫收缩不良时禁用麦角新碱促子宫收缩。 历年考点串讲 1999～20094题，其中诊断及处理考了3题。 考试重点集中在诊断及处理方面，考生一定要熟记。本章节为偶考点。 本章是考试的重点、难点。希望考生全面掌握！ 常考的细节有： 1．心脏病孕产妇最危险的时期为妊娠32～34周，分娩期及产褥期最初3日内。 2．心力衰竭，易发生于妊娠32～34周、分娩期及产褥早期。 3．诊断心脏病孕妇早期心力衰竭：①轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短；②休息时心率＞110／min，呼吸＞20／min 4．心脏病孕产妇在妊娠期应预防心力衰竭，防止感染，对不宜妊娠者，应于妊娠12周前行人工流产。 5．心功能Ⅲ级的初产妇，或心功能Ⅱ级但子宫颈条件不佳，或另有产科指征者，均应行择期剖宫产，最好选择硬膜外麻醉。 6．已有心力衰竭时，应控制心力衰竭后再行手术，适当限制输液量。 7．心功能Ⅲ级或以上者不宜哺乳，子宫收缩不良时禁用麦角新碱促子宫收缩。 8．脏病产妇胎儿娩出后应立即腹部放置沙袋。 9．典型病例：26岁风湿性心脏病患者，现妊娠45日出现心力衰竭，其处理原则应是控制心力衰竭后行钳刮术。 二、妊娠合并糖尿病 （一）类型 分两种，一种妊娠前已有糖尿病的患者妊娠，称为糖尿病合并妊娠；另一种为妊娠后首次发现或发病的糖尿病，又称妊娠期糖尿病。 （二）妊娠期糖代谢的特点 妊娠后，母体糖代谢的主要变化是葡萄糖需要量增加，胰岛素抵抗和分泌相对不足。 （三）妊娠与糖尿病的相互影响 1．对孕妇的影响 孕早期自然流产发生率增加，达15％～30％；易发生妊娠期高血压疾病，为正常妇女的3～5倍；糖尿病患者抵抗力下降，易合并感染，以泌尿系感染最常见；羊水过多的发生率明显增加；因巨大儿发生率高，难产、产道损伤、手术产率高；易发生酮症酸中毒