全膝关节置换术中软组织平衡剖析.ppt

屈曲松 vs. 伸直紧 屈曲紧 vs. 伸直紧 胫骨再截骨； 减小衬垫厚度 屈曲松 vs. 伸直松 屈曲紧 vs. 伸直松 谢谢 * 为了提高人工全膝关节置换（TKR）术后力线的可重复性，大量的医疗卫生资源已经投入到计算机导航和个体化工具的研究中。传统观点一直认为下肢术后中立位力线应保持在±3°以内。近来，有很多文献发现TKR术后力线无论是否在±3°以内，患者术后假体生存率并无明显差异。 美国Mayo Clinic的M. P. Abdel MD等对膝关节的解剖轴线、TKR下肢中立位力线的历史和现状，及运动学力线的可行性进行了归纳总结，原文发表于Bone Joint J 2014年第96卷上。 中立位轴线和经典截骨方法仍是目前的金标准，并且有既往大量的研究结果得出的结论支持。虽然通过技术的改进可以提高手术精度，但人为错误仍无法避免。简单的用“正常值”和“离群值”这种二分变量的方法对力线进行描述显然并不适当，但中立位力线仍应有一个“安全的范围”。 * TKR是一种骨和软组织的手术，需要重点关注假体的力线，尤其是假体的冠状位力线。为了获得理想的术后力线，很多医疗工作者将目光投向了计算机导航和个体化工具的改进和应用。 随着关节假体和固定技术的进步，有学者对于将下肢力线根据是否±3°以内分为力线良好和力线不良的观点提出了质疑，其他学者更进一步提出了运动学轴线的概念。 * 下肢机械力线 最佳：中立位（0°）； 可接受：内外翻 3° 术前拍摄下肢全长片，确定股骨外翻角度，以便术中准确行股骨远端截骨（截骨:9-11mm）； 胫骨近端截骨面垂直胫骨机械轴（截骨:10mm） ； 下肢机械轴线 髋关节中心－膝关节中心－踝关节中心 股骨解剖轴线 与下肢机械轴线7°夹角 股骨髁外翻7°－9 ° 胫骨解剖轴线 与下肢机械轴线重叠 胫骨平台内翻3 ° 后倾10 ° 60％－70％负荷自内侧传递 * * 中度外翻（15-45°）： 髂胫束（馅饼技术、Gerdy结节）； 膝关节后外侧复合体（posterolateral complex，PLC）也称膝关节后外侧结构，是一个多条肌腱、韧带组成的解剖及功能复杂的膝关节后外方稳定性结构。PLC由静力性稳定结构和动力性稳定结构共同组成，主要结构有外侧副韧带、腘肌腱和腘腓韧带复合体，次要结构有膝关节后外侧关节囊、豆腓韧带、弓状韧带、髂胫束、股二头肌腱、腓肠肌外侧头。其中外侧副韧带、腘肌腱和腘腓韧带复合体具有解剖学的稳定性。外侧副韧带主要防止膝关节内翻，同时也辅助防止胫骨外旋和后坠。 前交叉韧带和后交叉韧带（ACL/PCL）， 膝关节外侧副韧带LCL * 1、MCL紧缩术：因精确恢复旋转中心困难，以及固定困难，较少学者推荐使用。2、较多学者推荐：限制性假体，少数情况下使用铰链膝 * 大号股骨假体； 后髁加垫片；股骨假体后屈放置 * 行股骨远端截骨；松解后关节囊 * 股骨远端截骨，内衬加厚 * 衬垫加厚 * 小号股骨假体，股骨远端加垫片；股骨假体前屈放置，股骨远端加垫片 * 五附院骨二科 骨二科讨论资料 软组织不平衡 术后功能差； 影响膝关节本体感受； 影响假体存留率 软组织平衡 力线正常 间隙 平衡 适当软组织松解 正确截骨：恢复下肢机械力线和旋转力线 旋转力线确定 测量截骨技术（measured resection technique）; 平衡间隙技术（balanced gap technique）； 相对股骨后髁3°外旋 Akagi, et al（1999）认为：简单、一般情况下精确（中立位、内翻膝、轻度畸形、无骨缺损）、改善髌骨轨迹； Whiteside线 易于定位、改善髌骨轨迹、对股骨后髁磨损和发育不良者尤其适用； 股骨通髁线 对股骨后髁磨损和发育不良，翻修膝尤其适用； Insall（1997）和Miller（2001）：改善髌骨轨迹、改善髌股关节运动学； Olcott （2000）：有利于获得矩形屈曲间隙； Scuderi（2003）：降低股骨髁抬高发生率； Olcott (2000)比较股骨通髁线、Whiteside线、相对股骨后髁3°外旋线，获得3°外旋的精确度分别为90%、83%和70% 测量截骨技术 较好的屈曲稳定性； 易于操作； 股骨后髁磨损； 股骨后髁发育不良； 翻修膝； 改善髌骨轨迹； Heesterbeek（2009）认为平衡间隙技术受内外侧韧带影响较大； 平衡间隙技术 外侧韧带松弛导致假体过度外旋 内侧韧带松弛导致假体内旋 测量截骨技术和平衡间隙技术比较 恢复关节线 关节线抬高 关节活动度减少 股四头肌力量降低 髌骨不稳，髌骨碰撞，膝前痛 膝关节中度屈曲位不稳 腘肌腱易被股骨假体卡压引起疼痛 Partington (1999)