弥漫性轴索损伤剖析.pptxVIP

弥漫性轴索损伤 主讲人：吴美红 2013.2.25 闭合性颅脑损伤常被分为原发性与继发性两种，近十年来，又有将其分为局灶性和弥漫性脑损伤（diffuse and focal brain injuries，DBI and FBI），并被愈来愈多的临床和病理学者所接受。前者包括脑挫裂伤、颅内血肿及由于脑疝或颅压高所引起的损害；后者包括以下4种基本类型的损伤 ① 弥漫性轴索损伤(diffuse axonal injury，DAI)； ② 弥漫性脑肿胀(diffuse brain swelling，DBS)； ③ 弥漫性血管损伤(diffuse vascular injury，DVI)； ④ 缺氧性脑损害(hypoxia brain clamage，HBC)。 有人认为DAI是一种原发性弥漫性脑损伤，是目前最重要的脑外伤类型之一，是引起死亡、严重致残及植物生存的主要原因。在CT、MRI日臻完善的今天，局灶性脑损伤一般较易诊断，但弥漫性脑损伤的类型诊断仍较困难，标准也尚未统一。因此，充分认识有关DAI的病理改变与临床的关系，不仅可以解释部分脑外伤患者的症状、体征及病程进展，也有助于提高颅脑损伤的诊治水平。 定义 DAI是一种闭合性、弥漫性颅脑损伤，乃常见的特殊类型。以往有不同的命名：脑白质弥漫性损伤（diffuse degeneration of the cerebral white matter），剪力性损伤（shearing injury），即刻损伤的白质弥漫性损害（diffuse damage to white matter of immediate impact type），弥漫性白质剪力性损伤（diffuse white matter shearing injury），脑深部损伤（inner cerebral trauma）。 病因机理 DAI是一种头部加速度运动引起的脑深部应变性损伤。它主要是角加速度损伤，脑组织易受剪力作用发生应变，使神经轴索和血管折曲损伤。这种损伤好发于不同组织结构之间，如白质和灰质交界处，两大脑半球之间的胼胝体，以及大脑与小脑之间的脑干上端。 病理表现 DAI的基本病变包括神经轴索的弥漫性损伤，胼胝体及上脑干背侧局灶性损伤，称之为DAI三联征。前者需做组织学检查才能见到，后两者因有局灶性出血，在大体标本上即可发现。 病理表现 ①胼胝体的局灶损伤。在脑冠状切面标本上，胼胝体的损伤常位于下方，向一侧偏，呈偏心性。损伤部通常有2～3mm以内的出血点，前后延续数厘米。 ②一侧或两侧脑干上部背外侧1／4的局灶性损伤，并常累及小脑上脚或大脑脚。 ③弥漫性轴索损伤，只能在显微镜下看到主要受累区在海马、穹窿、内囊、脑室旁和小脑脚等部位。 病理表现 根据患者存活时间的不同病理表现亦不同： ①短期（几天）存活病人，在大脑半球、小脑和脑干的白质可见到大量的轴索收缩球（Axomal retraction ball，ARB）是诊断DAI的病理形态学依据。一般HE染色及银染即可看到。 ②中期（几天至几周）存活病人用甲酚紫染色，在同一部位可见成簇的小胶质细胞（Microglia clusters）。 ③长期（几个月）存活病人用Marchi制剂染色，在大脑半球，脑干和脊髓长传导束可见到神经纤维的非特异性退行性变（Wallerian型）。并导致脑萎缩。 分级 根据病理改变的严重程度把DAI分为三级： Ⅰ级：光镜下可查见大脑胼胝体、脑干等部位白质有弥漫性轴索损伤。 Ⅱ级：除有镜下弥漫性轴索损伤外，伴有胼胝体局灶性损伤。 Ⅲ级：除有镜下弥漫性轴索损伤外，伴有胼胝体和脑干的局灶性损伤。 目前认为DAI是一种由轻到重，不同程度的连续性病理改变。轻者为脑震荡，重者为脑干损伤，一般认为很难存在孤立的原发性脑干损伤，所谓的原发性脑干损伤，实质上是重型DAI。 DAI患病率 由于诊断标准不一，患病率报道也不一致。在脑外伤死亡病人中DAI占29％～43％，在重型脑损伤中占20％ 临床表现 意识状态：伤后立即持续昏迷，可伴有去脑强直，或去皮层强直发作，恢复慢。少数患者有中间清醒期，可能与DAI的程度较轻有关，昏迷原因主要是大脑广泛性轴索损害，使皮层与皮层下中枢失去联系。 临床表现 瞳孔表现：34％～51％被诊断为DAI患者入院时有瞳孔改变，表现为一侧或双侧瞳孔散大，光反应消失，或同向凝视等。GCS评分低的患者常有瞳孔改变。 临床表现 定位体征：Barris文献报告44．7％患者可出现程度不同的偏瘫，而CT却很少有相应部位局灶性改变，认为偏瘫的出现可能是运动传导途径产生了DAI。 颅内压（ICP）：DAI患者虽然临床症状很严重，但有相当数量病人并无颅内压增高症。Graham文献报告71例无颅内压增高的