射线装置工作许可证申请表.docVIP

射 线 装 置 工 作 许 可 证 申 请 表 申请单位（盖章） 地 址 负 责 人 申 请 日 期 四 川 省 卫 生 厅 填 写 说 明 一、表中“负责人”是指法人单位填写法定代表人姓名；非法人单位填写主要负责人姓名。 二、“工程类型”一栏填写新建、改建或扩建。 三、“申请许可项目” 一栏填写生产、使用、销售等。 四、“所在场所”是安装场所和保存场所；“操作场所”指射线装置工作的场所。 五、申领《射线装置工作许可证》需附以下资料： 1、建设项目设计卫生审查与竣工验收卫生认可书复印件（销售单位、野外作业单位、移动式设备不提供）； 2、放射工作场所防护检测报告原件（销售单位不提供）； 3、当地卫生监督机构现场审查意见原件； 4、放射工作人员证复印件； 5、成立放射防护管理机构或者组织的文件原件； 6、放射防护措施及防护检测仪器设备有关资料； 7、放射防护规章制度； 8、安全操作规程； 9、组织机构代码证或法人（负责人）身份证复印件； 10、省级卫生行政部门认为有必要提交的其他有关资料。 六、本申请表一式四份，省、市(州)、县卫生行政部门和本单位各备存一份，申报资料一式一份。所交资料均要求使用A4纸，逐页加盖公章，按次序装订；新设立单位无组织机构代码证，提供工商行政管理部门的核名通知和法人身份证复印件；凡要求提交的资料为复印件的，均应在复印件上写明“系原件复印”，并加盖单位公章； 七、申请表请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应完整、准确，字迹工整清晰。申请单位下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用A4纸打印，不要自行更改。 单位名称 负责人 地址 邮政编码 电话 放射防护机构名称 放射防护负责人 放射工作人员数 工程类型 申请许可项目 放射工作场所放射防护设施名称 防护检测仪器设备 名 称 型 号 数 量 检测频率（次/月） 防护用品、设备 名 称 数 量 铅 当 量(mm) 连锁报警装置 名 称 购买日期 出厂日期 工作原理 放射防护安全管理规章制度题录 生产射线装置情况表 序号 装置名称 型号 出 厂日 期 启 用 日 期 医用诊断X射线机 加速器 中子发生器 年生产 台 数 年销售 台 数 所在场所 备注 额定电压 （Kv） 额定电流（mA） 额定能量 （Mev） 平均能量 （Meb） 销售射线装置情况表 序号 装置名称 型号 生产厂家 出厂日期 启用日期 医用诊断X射线机 加速器 中子发生器 年销售台数 所在场所 备注 额定电压 （Kv） 额定电流（mA） 额定能量 （Mev） 平均能量 （Meb） 使用射线装置情况表 序号 装置名称 数量 型号 生产厂家 出厂日期 启用日期 医用诊断X射线机 加速器 中子发生器 所在场所 操作场所 用途 备注 额定电压 （Kv） 额定电流（mA） 额定能量 （Mev） 平均能量 （Meb）