疾病管理规范服务剖析.ppt

一、服务对象 二、服务内容 高血压/糖尿病患者的筛查 高血压/糖尿病患者的随访评估 分类干预 健康体检 （一）筛查 发现渠道 机会性筛查：问诊、检测血压或血糖等； 高危人群筛查：对符合高危人群条件的对象进行筛查； 建立健康档案：在已建立的人群健康档案中收集； 健康体检：从业人员健康体检、职工健康检查； 主动检测：居民主动检测而发现； 收集社区确诊患者信息：家庭访视等机会收集慢性病患者。 随访管理的目的 掌握血压、血糖、行为危险因素以及相关疾病的变化 促进健康行为和规范治疗 促进血压和血糖的有效控制 充分发挥综合性医院和社区卫生服务机构各自的优势，使患者既可得到有效的治疗和照顾，又能减轻就医负担 随访管理的方式 门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理； 家庭随访：有条件的社区，医生上门服务开展随访管理； 电话随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项目者； 集体随访：在社区设点开展健康教育活动时集体随访。 频次与方式 每年至少应进行1次较全面的健康检查； 年度健康检查可与随访相结合进行。 三、服务流程 四、服务要求 慢性病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合， 对未能按照健康管理要求接受随访者，乡镇卫生院（村卫生室）、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。 随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现辖区内慢性病患者。 发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展慢性病患者健康管理服务。 加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。 每次提供服务后及时将相关信息记入慢性病患者的健康档案。 五、考核指标 （一）糖尿病患者健康管理率 =年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病 患者总人数×100％。 　　 注：辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期2型糖尿病患病率指标）。 　（二）糖尿病患者规范健康管理率 =按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内 管理糖尿病患者人数×100％ 　（三）管理人群血糖控制率 =最近一次随访空腹血糖达标人数/ 已管理的糖尿病患者人数×100％ 辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。 — 重性精神疾病是指临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。 主要包括：精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。 附件： 重性精神疾病患者个人信息补充表 重性精神疾病患者随访服务记录表 * * 国家基本公共卫生服务规范（2011年版） 湖南省疾病预防控制中心 刘慧琳 辖区内35岁及以上2型糖尿病患者 辖区内35岁及以上原发性高血压患者 建议高危人群每半年至少要测量1次血 压，并接受医务人员的生活方式指导。 对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或） 舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起 血压升高的因素后预约其复查，非同日3 次血压高于正常，可初步诊断为高血压。 如有必要，建议转诊到上级医院确诊， 2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性 高血压患者纳入高血压患者健康管理。 对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 对工作中发现的 2型糖尿病高危人 群进行有针对性 的健康教育，建 议其每年至少测 量1次空腹血糖， 并接受医务人员 的健康指导。 首诊测血压 糖尿病患者 高血压患者 糖尿病高危人群界定标准： 年龄≥45岁，BMI≥24，以往有糖耐量低减（IGT）或空腹血糖受损（IFG）者； 有糖尿病家族史者； 有高密度脂蛋白胆固醇降低（HDL-C）和（或）高甘油三酯血症（TG）者； 有高血压和（或）心脑血管病变者； 年龄≥30岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；曾经分娩巨大胎儿的妇女；有多囊卵巢综合征的妇女； 常年不参加体力活动者； 使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等。 附件：高血压患者随访服务记录表 2型糖尿病患者随访服务记录表 （二）随访评估 原发性高血压患者 2型糖尿病患者 每年要提供至少4次面对面的随访 每年提供4次免费空腹血糖检测 了解患者服药情况 询问患者疾病情况和生活方式，包括:心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、 摄盐情况(高血压患者）、主食摄入情况（糖尿病患者）等