连续性静脉静脉血液滤过及血管通路剖析.pptVIP

CRRT---CVVH 及血管通道 普爱医院（西区）ICU  谢良国 一. 原理 二. 适应症 三. 常规抗凝 四. 血管通路 CVVH:连续静脉血液滤过 通过机器（泵）或病人自身的血压，使血液流经体外回路中的一个滤器，在滤过压的作用下滤出大量液体和溶质，即超滤液,同时补充与血浆液体成分相似的电解质溶液，即置换液,以达到血液净化的目的 置换液配置：10%kcl 7.5ml 0.9%氯化钠 3000ml 5%碳酸氢钠 250ml 4290.7ml 10%葡萄糖酸钙 40 25%硫酸镁 3.2 5%葡萄糖 170 灭菌用水 820 血液滤过模仿正常肾小球清除溶质原理以对流的方式滤过血液中的水分和溶质，其清除率与分子量大小无关。 适应症：1.高血容量所致心力衰竭在血透时往往会加重心衰，被列为血透禁忌证，而血滤则可以治疗心衰。2.顽固性高血压。3.低血压和严重水、钠潴留接受血滤治疗的病人 。4.尿毒症心包炎 脱水性能好，清除“中分子”毒性物质较好 。5.急性肾功能衰竭持续或间歇的血滤是急性肾衰的有效措施。 抗凝技术： 1、常规全身肝素抗凝法：普通肝素抗凝是CRRT最常用的抗凝方法之一。 2、体外肝素化抗凝法：鱼精蛋白。 3、低分子肝素抗凝 4、前列环素抗凝 5、局部枸橼酸抗凝 6、其他方法：水蛭素、丝氨酸蛋白酶抑制剂 以上均有不同程度的全身抗凝作用，对有出血倾向的患者来说，从而增加了出血的危险。 常规抗凝使用方法： 1.普通肝素：透析前用肝素盐水（2500IU/L）用1000ml的0.9%生理盐水+0.4ml肝素冲洗血路器和血滤器, 透析开始首剂肝素2000～3000IU（16～24mg)或0.3～ 0.5mg/kg。维持持续泵入肝素500～2000IU/h（4～16mg/h) 。 监测APTT、ACT 普通肝素的缺点：1.易引起出血并发症 2相对生物半衰期短 3.可引起骨质疏松：抑制骨形成 4.影响脂质代谢 5.干扰血小板功能 2.低分子肝素抗凝首选： 血透开始时注低分子肝素钠剂量 50 0.3ml 体重kg 50~69 0.4ml ≥70 0.6ml 低分子肝素优点：1.不易引起出血并发症 2.相对生物半衰期长 3.引起骨质疏松的副作用较小 4.具有良性降脂作用 5.细胞保护作用 6.对血小板影响小 3.局部枸橼酸钠抗凝： 常规枸橼酸钠动脉端240ml/h注入，10%葡萄糖酸钙20ml/h注入。 根据体外钙离子浓度0.2-0.4mmon/L调节枸橼酸钠注量，根据体内钙离子浓度调节糖钙注入速度。 因增加透析后出血危险，不推荐局部肝素化抗凝。 4.无肝素抗凝： 高危出血倾向的患者临床仍通常首选无肝素疗法。 先用NS预冲透析器和管路，再用含肝素25000U/L的NS1000ml闭式循环吸附30min，泵速500ml/min，最后用NS500ml冲尽管路和透析器内的肝素液，随后开始透析，透析流量大于250ml/min。 在透析中仍需定时冲洗盐水，30min-1小时定时冲洗100-200/mL，关闭平衡状态下，调整泵速至150-200ml/min，然后阻断泵前动脉端血流，一次冲入。冲洗时可一边轻轻拍打或转动滤器一边观察管路和滤器颜色的变化 优点：无肝素抗凝可以将出血风险降至最小，没有任何出血加重的表现，特别适用于有活动性出血及有出血倾向的患者。 缺点:但在实际操作中，无肝素抗凝要求血流量高，通常大于250min/mL,定时冲洗会增加容量负荷，血流动力学不稳定的危重患者难以耐受；而且常常因为管路或滤器凝血而提前下机，达不到透析要求的时间，治疗效果欠佳。 保持血管通路通畅：前提：建立稳定通畅的血管通路是保证CRRT顺利进行的前提 关键：稳定可持续的高血流量(250ml/mi