连续性血液净化(陆玮)剖析.ppt

* 临床并发症 措施： * 采取头低位 * 停止超滤 * 补充生理盐水或白蛋白等 * 如血压好转，则逐步恢复超滤，监测血压变化； 如血压无好转，再次予以扩容，减慢血流速度， 寻找原因，对诱因（如心脏因素）进行干预 * 进行透析中血容量监测，避免超滤过快 * * 临床并发症 清除药物所致并发症 * 抗菌素 * 血管活性药物 * * 临床并发症 影响CRRT患者药物代谢及药效的因素： * 药物因素 * 病人因素 * 血液净化方式和相关参数 * * 药物因素 * 分子量 * 尿液中药物原型清除比率 * 药物分布容积 * 血浆蛋白结合率 * * 病人因素 * 残肾功能 * 容量状况 * 其他脏器功能： 特别是肝功能， 对药物清除、蛋白结合、分布容积均有影响 * * 血液净化方式和相关参数 * 血液净化方式 不同净化方式（CVVH、CVVHD、CVVHDF)， 药物清除率不同，取决于透析液或置换液 的流量、超滤率和血流量 * 相关参数 滤器特性，透析液流量、超滤率和血流量 丁卡、亚胺培南、万古霉素等在CBP时清除率与超滤率呈正相关 * * APACHE-SOFA MOST Score RRT 1 2 3 4 5 RRT SCUF RRT SCUF ECLS RRT SCUF ECLS LiverS RRT SCUF ECLS LiverS HVHF-CPFA % Mortality 100 80 60 40 20 0 Kidney K + 1 K + 2 K + 3 K + 3 + Sepsis * * 未来CRRT的发展趋势 * 调节免疫是关键 * 选择性吸附是趋势 * 细胞治疗具有广阔的前景 * 合适的治疗时间 * * * * 出血：最常见的并发症，包括深静脉置管相关的出血（特别局部血管严重动脉粥样硬化，损伤血管壁和斑块，可导致严重出血，故临床上怀疑局部严重动脉粥样硬化时需选择其他通路）和体外抗凝引起的出血（抗凝剂剂量应既充分抗凝，又要避免过度抗凝，以免出血） * CBP治疗时平均每周丢失40-50g蛋白质，并不比PD和IHD多，而且不会明显改变总蛋白和白蛋白浓度，但在肝脏合成蛋白障碍及长期治疗时，营养丢失就显得比较突出，维生素丢失目前尚未报道，真正的缺乏综合征也不常见，需经常监测超滤液和血液中的一些电解质、营养素和药物浓度，及时在置换液中加以补充，可避免这些物质的不平衡。 * 常见原因有： * 容量相关性因素：超滤速度过快、透析机超滤故障或透析液Na+偏低等 * 血管收缩功能障碍：透析液温度较高、应用降压药物、透析中进食、中重度贫血、自主神经功能障碍（如糖尿病神经病变患者）等 * 心脏因素：心脏舒张功能障碍、心律失常（如房颤）、心脏缺血、心包填塞、心肌梗死等 * 其它：出血、溶血、空气栓塞、透析器反应、脓毒血症等 * 1.分子量5000Da的CBP可有效清除。 2.主要以原型形式经肾脏排泄的药物，在开始CBP后总体清除率可能较CBP前有较明显的增加，而主要以非肾脏途径排泄的药物其总体清除率在CBP前后可能无明显变化。 3.药物分布容积过大，可在特定组织或器官中蓄积，CBP由于治疗时间延长，可为组织与血管间药物转移提供时间，故可显著影响该类药物的总体清除率。 4.血浆蛋白结合率高低影响药物在体内的分布和转运速度，作用强度和清除速率，血浆蛋白结合率高的药物，分子量大多50000Da，故清除效率较差。 * 筛选系数是超滤液中药物浓度和滤器前血浆药物浓度的比值 * 结论：RCA可降低危重病患者死亡率。尤其对外科手术后、脓毒血症、重症 MODs有效，可能通过干预炎症起作用。 * 阿加曲班的应用 * 明确活动性出血或出血倾向，或血浆部分活化凝血酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值明显延长，推荐阿加曲班 * 合并肝素诱导的血小板减少症，或先天性、后天性抗凝血酶Ⅲ活性在50%以下患者，推荐阿加曲班 * HD、HF、HDF或 CRRT: 一般首剂量250μg/kg、追加剂量2μg/(kg·min)，或2μg/(kg·min)持续滤器前输注 * CRRT : 1～2μg/(kg·min) 持续滤器前输注 * 治疗结束前20～30分钟停止追加 * 监测部分活化凝血酶原时间调整剂量