缺血性脑卒中影像诊断新进展.pptVIP

脑血管病的研究意义 脑血管病目前是危害人类健康的三大疾病之一 具有高发病率、高死亡率和高致残率的三高特点。 中国流行病学调查结果显示，中国北方脑血管病的发病率高于南方 新疆的脑血管病伴随高血压的高发病率 十余年来卒中诊断和治疗重要进展 神经影像学方面的进展 PWI和DWI技术的使用，使急性缺血卒中的重要病理生理学变化过程——缺血半暗带可以在临床上被确定，PWI/DWI失匹配区域被认为就是病理生理变化过程中的缺血半暗带。 MRA CTA DSA 目前存在的问题 NINDS试验 美国国立神经疾病与卒中研究所(National Institute of Neurological Disorders) 1995年发表，随机、双盲研究 NINDS 试验 part 1 发病24小时神经功能缺损的观察结果: r-tPA治疗组和安慰剂组之间无显著性差异 NINDS 试验 part 2 3月时随访 治疗组50％显著改善，只留轻微或无残疾，而对照组有效率只有38％。 症状性脑出血6.4%，对照组0.6%，(P0.001)。两组的3月内死亡率无显著性差异(P=0.3)。 如果在发病3 h以后应用tPA，则会显著增加有症状脑出血的发生率。 结果：对624例发病3小时患者进行溶栓治疗，观察3月时modified Rankin Score、症状性脑出血、死亡率 长期随访，r-tPA 治疗组在临床转归优于对照组 溶栓方法 美国第七届胸内科医师学会推荐： 总量：tPA 0.9 mg/kg (maximum of 90 mg) 用法：先快速注射10％ ，后将余下的药物输入，时间不少于60 分钟 根据NINDS试验的结果，明确患者发病时间是3小时以内。 禁忌症： 病变累计超过1/3MCA CT上已经能发现低密度改变者 现实问题 美国只有1-7％的患者接受tPA治疗 大动脉闭塞的比例约20％，静脉溶栓效果差，预后较差。血管内治疗效果相对较好，美国大约年发病率10万以上。但是每年只有不到1000例进行血管内治疗。 北京等15个城市溶栓率只有6.7% 中国血管内治疗？ 影响溶栓治疗的最主要问题是：更多的患者超过了3小时的治疗时间窗。 提出问题－能够延长治疗时间窗吗？ 缺血半暗带 脑缺血由中央的梗死区和周围的由侧支循环供血的半暗带区构成 缺血半暗带区：神经元电活动停止,侧支供血仅能维持细胞膜稳定,长期的低灌注终将导致梗死 溶栓治疗的主要目的是恢复脑缺血半暗带区的血供。 影像学对缺血半暗带的评估 John R. Hesselink, MD：急性缺血性卒中检查内容 弥散成像 弥散：用于描述分子等颗粒由高浓度向低浓度区扩散的微观运动。在弥散加权图像时, 可测出一个能反映整体组织结构特征的“扩散常数”,称之为表观弥散系数(apparent diffusion coefficient ,ADC) DWI 的信号强度与ADC 之间存在负指数函数关系。DWI 的信号强度,除与ADC 相关外,还受T2的影响, 即T2 透过 ( T2 shine-through) 效应。一般来讲ADC值下降,DWI呈高信号,反之,DWI上高信号不一定预示ADC 值下降。 弥散成像 DWI 不是检测脑缺血本身的血流动力学改变,而是对其继发改变—脑水肿进行成像，DWI 较常规T2WI 或CT 的敏感性高出许多数量级。 据报道它最早可在缺血后2. 7min 发现病灶，几乎与脑组织发生细胞水肿的时间同步。已成为脑缺血、脑梗塞超早期诊断的常规序列。DWI信号强度的改变是新发梗塞的标志。 但是，如果梗塞很小，如腔梗、低灌注不严重、或者缺血非常早期，DWI也正常。 DWI的异常代表是不可逆损害。如果没有治疗，缺血的异常很少会恢复。溶栓后再灌注时，部分DWI异常也可以恢复。 影像学半暗带 PWI-DWI＝半暗带 没有治疗的患者，梗塞灶的大小最后将大于原来的弥散异常范围病灶，可以到达半暗带的范围。 如果没有PWI和DWI失匹配，治疗可能失败。 影像学指导治疗存在的问题 选择那种检查？ （1）是否有出血？ （2）是否是大动脉闭塞？ （3）脑部那些组织是可逆性损害？ （4）是否有半暗带？ 是否有出血？ CT优越。 两种方法都可以发现脑实质出血。 CT发现蛛网膜下腔出血优越。MRI不太敏感，因为脑脊液中氧含量高，红细胞含有接近正常水平的氧合血红蛋白。 是否有大动脉闭塞 CTA优越。 临床判断ICA、MCA（M1、M2）或基底动脉是否闭塞十分重要，MRA的效果接近CTA。 但是急性卒中的患者很少获得理想效果，因为MRA的时间更长，运动伪差可能使MRA不准确，相比之下CTA更可信，2分钟内就可以获得头和颈部血管的