医保知多少？.pptxVIP

让我们共同学习了解一下！;中国的医疗保障体系;一.我国医疗保障制度的主要结构;二、社会医疗保险基金的筹集方式;三、医疗保险的费用支付;1、按服务项目支付 :由医疗保险机构根据医院送报的、记录病人接受服务项目及各项目收费标准的明细账向医疗单位支付医疗费用的一种付费方式。(后付制) 2、按人头付费制 :医疗保险机构根据供方服务的被保险者人数，定期支付一笔固定的费用。在此期间，供方负责提供合同规定的一切医疗服务，不再另行收费。（预付制） 3、按病种付费制:根据国际疾病分类法将住院病人的疾病按诊断分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为若干组，分别对每一组的不同级别定价，按这种价格向医院一次性支付。 ;4、总额预付制 :是由保险机构根据与医院协商确定的年度预算总额进行支付，亏损部分医院自付。 5、按定额付费 :也称按服务单元付费，是指按预先规定的住院床日费用标准支付住院病人每日的费用；按预先规定的每次费用标准支付门诊病人费用。 ;几种费用控制方式的比较分析;案例呈现：湖北“先看病后交钱”模式倒逼医院提高服务质量;先看病后交钱，旨在改善医疗服务，倒逼医院主动提高服务管理质量，让患者切实成为医改的受益者。根据湖北省全面推开县级公立医院综合改革的进度安排，县级公立医院将在2015到2017年持续推进改善医疗服务，改进住院服务流程，实现住院全程服务。 在先看病后交钱模式的基础上，湖北省下一步将重点调研保护患者权益、服务费用是否规范合理、第三方仲裁等方面，让该模式更加完善，以便更好向全省推广。;五.普通门诊统筹政策;1、门诊统筹保障对象;按社保年度（每年７月１日至次年６月３０日止）定额筹资，标准每人每年100元。 （一）职工医保，个人不缴费 1、统筹基金安排50元/年。 2、个人账户基金安排50元/年 （二）大病医保从统筹基金安排100元，个人不缴费。 （三）未成年人医保、城乡居民医保，个人缴费25元。 ;3、门诊统筹报销比例;4、门诊统筹基金支付范围;5、转诊;6、急诊;2012年8月30日，国家发展改革委员会、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保险监督管理委员会正式公布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》。中央电视台《新闻联播》及《朝闻天下》节目相继播出了城乡居民大病保险新政策出台的相关报道。中国人保健康太仓模式作为商业保险机构承办大病保险的典型案例受到媒体关注。 ;大病保障扩容 20种大病报销超九成。 2013年，我国农村医疗保障重点将向大病转移。 儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病(尿毒症)、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染。 肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂。 2013年，我国农村医疗保障重点将向大病转移。肺癌、胃癌等20中疾病全部纳入大病保障范 ;基本医疗保险可支付的医药服务范围;基本医疗保险支付原则;例如，某统筹地区的起付标准为800元，最高支付限额为2.5万元，统筹基金支付范围内个人负担比例为10％，乙类药品个人首先自付20％。现在假定该市某一职工一次住院发生医疗费用3万元，其中，药品费用1万元，6000元为使用甲类药品的费用，3000元为使用乙类药品的费用，1000元为非《基本医疗保险药品目录》内的药品费用。则该职工医疗费用支付办法如下： 1、职工首先个人自付的乙类药品的费用为： 3000×20％＝600元; 自付非《基本医疗保险药品目录》药品费用：1000元 2、甲类药品6000元、乙类药品费用在个人自付后余下的2200元与其他医药费 用一并共28400元，纳入统筹基金支付范围，按基本医疗保险的规定支付起付 标准以上费用为27600元，统筹基金按例支付： --起付线以下由个人自付或个人帐户支付：800元 --起付线以上由统筹基金支付：27600×90％＝24840元 个人自付：27600×10％＝2760元。 根据以上计算，该职工发生的30000元住院医疗费用中，个人自付和个人帐户 支付总额为：1000+600+800+2760=5160元，统筹基金支付为24840元。 ;　　报销个人实际费用50%;资金来源;商业保险机构承办;第三方支付指日可待;大病医保的“湛江模式”和“太仓模式”;——新医改的新亮点;医保“湛江模式”;应对措施;医保“湛江模式”2.0时代：引入第三方服务机构;医保“湛江模式” 2.0时代：引入第三方服务机构;公司负责人孙迪草说，中心通过大数据技术手段，对每一笔医保费用进行审核，结果交由医保部门进行核定与支付，在此过程中核减不合理支出，减少“跑冒滴漏”现象，数据分析结果也可为医保政策调整