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改良限制-诱导运动疗法（mcimt ) 与手-臂双侧强化训练(HABIT) 青岛脑病康复医院 杨海艳 脑性瘫痪 一种非进行性脑损伤引起的运动和姿势异常，导致活动受限。 临床症状常与感觉运动区损伤有关 不同的脑瘫类型 各种伴发障碍 痉挛性偏瘫 常见病因：脑发育畸形，脑室周围损伤，剖宫产，急产，非进行性生后脑损伤 运动皮层和皮质脊髓束的完整性受到破坏 上肢受累往往较下肢重 手指和手的功能技巧不能正常发育 上肢问题 肌张力异常导致Rom受限，尤其肩屈曲不足，肘伸展受限，前臂旋后不足，抬腕，拇指外展，手指分离困难 腕关节屈曲，尺偏，前臂旋前，肘关节屈曲，肩关节内旋 肌力降低，触觉和本体感觉障碍，进一步影响精细运动功能 限制-诱导运动疗法（cimt) Cimt的起源及理论根据 Cimt的提出源于动物试验 Taub等采用外科手术去除猴子一侧前肢的感觉传入，猴子则不再使用该侧前肢，此种现象称为“习得性不用lnu” 而限制健侧前肢数日或者数周，对去神经传入侧前肢进行训练尤其所谓的“塑形”，则逐渐出现该侧肢体的重新使用 Cimt的起源及理论根据 脑卒中和其他中枢神经系统损伤引起的运动缺陷本质上并非单纯损伤的结果，而是一种习得性运动现象。 Taub等根据动物实验设计了cimt疗法，并应用于人类卒中后脑损伤所致偏瘫患者上肢功能的康复治疗。 延伸治疗：脑瘫，脑外伤后慢性偏瘫。 Cimt的疗效机制 Cimt疗效机制涉及2个方面： -神经损伤后lnu现象的逆转 -使用-依赖性皮层重组 Cimt的治疗方案 Cimt治疗是一种处方性，整合性，系统性治疗方案，包括3个主要部分： 1）重复性任务-导向性患肢训练，每日6小时连续2-3周， 2）应用坚持-强化行为策略，将获得的技能转移到现实环境中， 3）限制健侧。 Cimt方案的组成 1重复性任务-导向性训练 -塑形：是一种根据功能性行为设定的训练方法，让患者“循序渐进”逐步达到某个运动或行为目的，训练内容可以设计的比患者的能力更难一些，或者速度要求越来越快。每一项训练让患者尝试10次，每次30秒，治疗师在每次尝试后都给患者明确的信息反馈 -任务学习是让患者从事功能性基础活动，例如：包装礼品，书写等，连续练习15-20分钟，完成后给予总体反馈。 Cimt方案的组成 2坚持-强化行为策略 Cimt治疗的最终目标之一是将所学的技能运用于现实当中 坚持强化行为策略是实现这一目标的“转移包”技术，在没有治疗师监护下让患者有责任地坚持使用患肢从事日常功能性任务，在不危及安全的情况下尽可能多戴手套看护人可以给予适当帮助，减少患者过渡的挣扎，尽可能容易完成更多的生活活动。 Cimt方案的组成 2坚持-强化行为策略 -运动活动测评和家庭日记 -问题解决，克服障碍，在现实生活中使用患肢 行为约定 -看护者约定 -家庭技能分配 Cimt方案的组成 3限制健侧 Cimt治疗方案通常需要对健侧上肢进行限制，即：采用悬吊带或保护性手套限制健侧上肢，以阻止患者使用健侧上肢的强烈欲望。 “constraint”一词不仅是指某种物理限制，而且是指使用健侧从事活动的机会。 近年来，物理限制首选保护性连指手套，在避免患者使用手指的同时，其上肢可以伸展以便于保护平衡。 需要健侧限制达到工作时间的90% Cimt在偏瘫型脑瘫患儿中的应用 由于脑瘫患儿年龄及发育差异，用于成人的cimt原始操作方法较难在儿童患者中实施，需采用适合儿童的ci疗法(child-friendliy) Gordon等对儿童患者的ci疗法进行了改良和修订 改良的限制-诱导运动疗法(mcimt) 限制时间 干预持续时间 -适当延长疗程，弥补限制时间减少造成的不利效果 限制类型及限制物的特点 -限制的方法包括塑料（石膏）管型，夹板，悬吊带，连指手套等 较成熟有效的改良 -限制患儿健侧上肢活动，每天2小时，同时在合适的时间和地点由父母监管加强患儿患侧的训练，连续8周 -运用运动学习策略进行强化训练，通过患儿在有意义的环境中进行目的性作业活动，鼓励其积极探索和解决问题，促进运动学习 小组训练与儿童-友善方式（child friendly) -根据患儿的关节活动受限程度及如何发挥最大潜力来选择训练活动，以2-3人的小组方式进行，提供社交性互动，模仿，奖励 -根据游戏中的运动学习内容和激发性学习原理来设计cimt治疗内容，按照患儿能力和兴趣设定，使大部分患儿乐于接受 家庭训练方案 -是治疗过程的重要组成部分，是将新获得的技能转移到日常活动中的重要途径，更有利于巩固已获得的技能 -在自然环境中训练，学习如何处理不同的作业，如穿脱衣服，帮助母亲做饭，做家务等 -为父母和孩子创造了更好的互动和参