强化降脂的理性思考研讨.ppt

强化降脂的理性思 考 The rational thinking on the intensive lipid-lowering therapy 1996年到2006年中6项降脂研究（A to Z，PROVE-IT，TNT，IDEAL，REVERSAL，VASCULAR BASIS），共110 038 例患者的荟萃分析结果表明，与中等剂量他汀相比，大剂量他汀可以降低ACS患者的总死亡率。LDL-C降低的绝对值与主要心血管事件减少的幅度密切相关，支持在一定范围内，LDL-C 降至越低，临床获益越大。 The rational thinking on the intensive lipid-lowering therapy CTT 的最新荟萃分析包括5 项大剂量他汀和标准剂量他汀比较试验和21 项他汀与安慰剂比较试验。该分析特别在于不仅评估了各组平均风险的降低，同时还计算出LDL-C每降低1.0mmol/L，每年平均心血管事件风险减少1/5，也就是说LDL-C降低2–3mmol/L 可能降低心血管事件的风险40%-50%。 现有的临床研究中，尚未观察到LDL-C的最低阈值(即LDL-C降低至此值，心血管事件无进一步降低，或出现明显的不良事件)。 内容提要： ※ 强化降脂的药物选择及降脂的目标值 ※ 强化降脂的获益人群 ※ 强化降脂的安全性 ※ 强化降脂的药物选择及降脂的目标值 为了达到更低的降脂目标，需要使用足够剂量的药物。但是，强化降脂不单纯是使用大剂量的他汀，更深层的意思是对于高危、极高危患者，不论其基线LDL-C 水平如何，都必须首先将其降至指南推荐的目标值。在此基础上，可考虑将LDL-C降至更低。 使用大剂量的他汀类药物固然是强化降脂，但在临床上，他汀类药物的剂量加倍，LDL-C仅多降低6%，同时，随着剂量的增加，副作用发生的风险增大。即使是采用强化降脂治疗，也只有少数患者的LDL-C 降至2mmol/L 以下。但是心血管事件风险高的患者即使基线LDL-C 水平已经小于2mmol/L，仍然能够从强化降脂治疗中获益。 因此，对于高危及极高危患者，不管基线LDL-C水平高或低，都应使用他汀类药物使LDL-C在基线水平至少降低30％～40％，在此基础上，若患者LDL-C 仍然未降到目标值以下，可以考虑增加他汀类药物剂量或者选择联合药物降脂进一步减少心血管事件的风险。有研究表明，在他汀类药物降脂作用的基础上，加用胆固醇吸收抑制剂可使血脂达标率由单用他汀的19%提高到联合用药的72%。 ※ 强化降脂的获益人群 既往的证据表明属心血管高危患者需要强化降脂治疗，如ACS患者等。 ATP III补充说明中指出，除ACS患者，需要积极治疗的极高危患者还包括：有明确的心血管病合并任一下列情况 （1 ）多种主要危险因素（尤其是糖尿病） （2）严重并且控制较差的危险因素（尤其是继续吸烟） (3)代谢综合征的多种危险因素[尤其是甘油三酯（TG）≥2.3mmol/L加上非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）≥3.4mmol/L，并且高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C ）1.03mmol/L。 而且强调对于极高危人群，LDL-C 水平应降至1.8mmol/L 或以下，才能有效防治各种心血管事件，改善患者的预后。 因此，不是所有心血管病患者都适合强化降脂。现有证据的支持，那些高危和极高危患者是强化降脂获益最大的人群。对于低危和中危患者并不需要实行强化降脂。目前既要重视在高危、极高危患者中积极开展强化降脂，又应避免强化降脂的扩大化和普遍化，避免应用于中、低危人群。 2007年公布的《中国成人血脂异常防治指南》推荐，高危人群LDL-C的目标值2.59mmol/L，极高危患者LDL-C2.07mmol/L 。 ※强化降脂的安全性 胆固醇是人体生理必需物质。将LDL-C 降至极低，可能会造成某些生理障碍或疾病。因此,对于LDL-C降至极低可能带来的潜在危害性应予关注。首先，应了解人体生理需要的最低LDL-C 水平。一般认为，人类对低LDL-C 水平耐受良好，LDL-C 低至0.6-1.6mmol/L(25-60mg/dL)足够满足生理需要。新生儿的LDL-C浓度为0.8mmol/L(30mg/dl)，提示如此低水平的LDL-C是安全的。有学者从冠心病的防治和人体LDL-C生理需要量两方面进行考虑，提出人类合适的LDL-C水平为1.3-1.8mmol/L(50-70mg／dL)。 PROVE-IT、A to Z、TNT和IDEAL研究提示他汀治疗耐受性良好，但大剂量他汀组转氨酶升高的患者多于标准剂量组。A to Z试验和SEARCH 研究说明强化降脂可能导致肌酶的升高。强化降脂研究的荟萃分析也显示，大剂量应用他汀时肝脏的安全性是需