申請表(中文版本)-社會福利署.docVIP

到院藥劑師服務試驗計劃 申請表 *請在適當的 □ 內劃上(號 第一部份﹕安老院舍的基本資料 1. 安老院舍名稱 (中文)﹕ (英文)﹕ 2. 地址 (中文)﹕ (英文)﹕ 3. 電話號碼﹕ 傳真號碼﹕ 電郵﹕ 4. 安老院舍類別﹕□ 高度照顧安老院 □ 中度照顧安老院 □ 低度照顧安老院 5. 營運性質﹕ □ 政府資助 □ 自負盈虧及非牟利 □ 合約院舍 □ 私營(已參與改善買位計劃) □ 私營(沒有參與改善買位計劃) 6. 開業日期﹕ 7. 床位數目及住客人數﹕ 床位數目 現時入住人數 高度照顧宿位 中度照顧宿位 低度照顧宿位 總數 8. 每位住客每月所付的院費﹕ 最低﹕ ___元 最高﹕ 元 9. 現時安老院舍僱用的員工數目 （請附夾以「安老院實務守則」附件二列明的格式填報的最新職員僱用記錄，如有僱用配藥員，請註明配藥員的數目及工作時數。） 10. 到院醫生的數目及到院時段﹕ 到院醫生姓名 在安老院舍的服務時段（例如：逢星期一上午11時至下午1時） 每月在安老院舍的服務時數 a b c 11. 可供寬頻上網的電腦設備 □ 無 □ 有 12. 安老院舍持牌人名稱 (中文)﹕ (英文)﹕ 13. 安老院舍持牌人地址 (中文)﹕ (英文)﹕ 14. 安老院舍持牌人聯絡電話號碼﹕ 傳真號碼﹕ 電郵﹕ 15. 安老院舍聯絡人姓名 (中文)﹕ (英文)﹕ 職位﹕ 聯絡電話號碼﹕ 傳真﹕ 電郵﹕ 第二部份：院舍的藥物管理情況 (自我評估) 1. 常遇到的藥物問題(可選多於一項) □ 不同醫生重覆處方相同藥物予同一住客 □ 員工沒有遵從指引進行備藥 □ 員工沒有遵從指引進行派藥 □ 員工沒有遵從指引填寫藥物記錄 □ 住客拒絕服藥 □ 未得醫生同意，住客／家人要求加／減藥物 □ 住客同時服用中、西藥 □ 住客／家人自購成藥供住客服用 □ 醫院病房未能提供足夠的住客出院藥物資料 □ 其他，請註明： 2. 在本部份第1題申報的藥物問題中，那些可自行解決？ 藥物問題 如何解決 (a) (b) (c) (d) (e) 3. 在本部份第1題申報的藥物問題中，那些未能自行解決？ 藥物問題 為何未能自行解決問題及現時處理方法 (a) (b) (c) (d) (e) 第三部份：已採取的藥物管理改善措施 1. 電腦化藥物管理及記錄系統 □ 無 □ 有，簡述如下： 2. 使用預早包裝藥物系統（泡罩式包裝） □ 無 □ 有，簡述如下(請說明預先包裝多少天藥物)： 3. 外購藥劑師服務 □ 無 □ 有，服務提供者/機構是：___________________，服務內容簡述如下: 4. 定期審核員工在藥物管理上的表現 □ 無 □ 有，簡述如下（請註明審核的頻次）: 5. 委派員工專責監察藥物管理及藥物安全事宜 □ 無 □ 有，（請註明該員工的職級）: 6. 已參加並完成藥物管理訓練課程的護理員 □ 無 □ 有，（請註明這些護理員的數目）: 7. 其他改善措施 □ 無 □ 有，簡述如下: 第四部份：申請人(即安老院舍持牌人)聲明及簽署 本院申請參加「到院藥劑師服