肝移植术后的免疫抑制治疗讲述.pptVIP

肝移植术后的免疫抑制治疗 南方医院肝胆外科 林建华 主要内容 1.为什么术后需要免疫抑制治疗？ 2.主要免疫抑制剂简介。 3.主要的治疗方案。 为什么肝移植术后需要免疫抑制治疗？ 自限性识别理论： 机体的免疫反应主要在胚胎发育的晚期形成，此期间内所接触的抗原均会被冠以自体标记而被耐受，而没有冠以此种自体标记的抗原，均会被认为是异己而激活免疫反应。 获得性免疫耐受： 在此期间若导入任何外来的抗原都将诱导特异性的免疫耐受，出生后不再会对该抗原发生免疫反应。 排斥反应： 肝移植排斥反应是由于受者的免疫系统识别供肝的同种异体抗原所引起的一系列免疫反应，最终造成移植肝功能丧失。 超急性排斥反应 超急性排斥反应可在移植术后数分钟至数小时内发生，有人称之为“手术台上的排斥反应”，通常是由于受者体内存在针对供者特异性抗原的预存抗体。移植肝再灌注后，抗原抗体迅速结合，激活补体，引起级联反应，导致移植肝微血管系统内广泛血栓形成，移植肝迅速被破坏。 急性排斥反应 急性排斥反应（多数在术后5～15天）是受者的T淋巴细胞识别了供者的同种异体抗原，T淋巴细胞发生活化、增殖、分化，引起一系列免疫反应及效应机制，最终破坏移植肝。 急性排斥反应主要损害肝脏Glisson鞘内结构，即其靶细胞主要为肝内胆管上皮细胞及肝内肝动脉和门静脉分支的血管内皮细胞。 病理学表现主要有：1、汇管区炎性细胞浸润；2、门静脉或中央静脉内皮细胞下炎症；3、胆管的炎症和损伤。 急性排斥反应主要损害血管内皮及胆管上皮细胞的通常解释是胆管上皮及血管内皮等靶细胞表面富含MHC（主要组织相容性复合物）Ⅰ和MHC Ⅱ类抗原分子，而肝细胞表面只表达少量的MHC Ⅰ类分子，而无MHC Ⅱ类分子的表达。 T细胞对抗原的识别主要依赖于MHC Ⅱ类分子/抗原肽/TCR（受者T细胞受体）三聚体的形成，所以早期多累及血管内皮及胆管上皮细胞。 慢性排斥反应 慢性排斥反应可由于多次急性排斥反应所致，也可与急性排斥反应无关，通用的名称是“胆管消失综合征”或“胆管消失排斥反应”。 主要表现为进行性肝内小胆管的破坏，还有肝动脉二、三级分支内膜下泡沫样巨噬细胞的进行性浸润，从而导致泡沫细胞型或阻塞性动脉炎。 CsA在回肠部位缓慢地被吸收，吸收不完全，需胆汁乳糜使其自载体中分离出来。 CsA在以下情况吸收减少：胃排空减慢、胆汁分流、胃肠蠕动增加或胰腺外分泌减少。 CsA的生物利用度差异很大，一般为5％～90％，平均40％，平均血药浓度达峰值时间为3.8小时（1～8小时）。 抗淋巴细胞球蛋白 多克隆抗淋巴细胞球蛋白：抗淋巴细胞球蛋白ALG、抗胸腺细胞球蛋白ATG、抗T细胞球蛋白ATG、抗胸腺细胞血清ATS。 单克隆抗淋巴细胞球蛋白：OKT3 以CsA为主的联合方案 术后早期以静脉持续输注为主，5mg/kg/d（根据血药浓度调节用量），血药浓度谷值（口服前）保持在500-600ng/ml。 改为口服后10mg/kg/d（根据血药浓度调节用量） 各期血药浓度谷值：术后1月内400 ng/ml； 术后1-3月300-400 ng/ml； 术后3-6月250-300 ng/mg； 术后6月-1年150-200 ng/ml； 术后1年以后100-150 ng/kg。 另外，目前也提倡C2（即服药后两小时的血药浓度）的检测，术后前6个月为1000ng/ml，6-12个月800ng/ml，12个月后600ng/ml。 以FK506为主的联合用药方案 FK506：0.15mg/kg/d口服（或胃管内注入） 血药浓度谷值（服药前）维持在: 1～2个月内10-15 ng/ml 2～3个月内 8-12 ng/ml 至术后6个月可减少至5-7 ng/ml左右 * * 超急性排斥反应 慢性排斥反应 急性排斥反应 环孢素A 环孢素A CsA大部分分布在血液外组织中。 CsA在血液中，血浆含33％～47％ 红细胞含41％～59％ 淋巴细胞含4％～9％