- 1、本文档共2页,可阅读全部内容。
- 2、原创力文档(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
查看更多
allcopiesoffirstreportmustbetypedorprinted-DivisionofIndustrial.doc
ALL COPIES OF FIRST REPORT MUST BE TYPED OR PRINTED
Department of Labor
Office of Workers’ Compensation
4425 North Market Street
Wilmington, DE 19802
Telephone 302-761-8200 STATE OF DELAWARE
FIRST REPORT
OF
OCCUPATIONAL INJURY
OR DISEASE
CASE OR FILE NO. EMPLOYER’S UC REPORTING NUMBER 1.. EMPLOYEE: FIRST MIDDLE LAST
2. EMPLOYEE SOCIAL SECURITY NO.
-- 3. ADDRESS – INCLUDE COUNTY AND ZIP CODE
4.
MALE
FEMALE 5. EMPLOYEE TELEPHONE NUMBER (INCLUDE AREA CODE)
-- 6. . DATE OF BIRTH
-- 7. AGE
8. WAGE
9. WEEKLY HOURS WORKED
10. OCCUPATION (REGULAR)
11. DEPARTMENT OF DIVISION REGULARLY EMPLOYED
12. HOW LONG EMPLOYED
13.. EMPLOYER
14. PERSON MAKING OUT THIS REPORT
15. ADDRESS – INCLUDE COUNTY AND ZIP CODE
您可能关注的文档
- 27年度医事講習会資料保存版.ppt
- 28.認識常用藥物及服藥須知.doc
- 28届全国创新大赛培训7.10-学生科技网.ppt
- 2X0-轮胎工业.doc
- 2、H股上市.ppt(136k).ppt
- 2、分析摘要.ppt
- 2、新旧课程顶替表.doc
- 2习题库(共十套).doc
- 2工作面布置及陷落柱概况-矿业工程研究.doc
- 2網界博覽會.ppt
- 2024届山东省济南市市中学区五校联考中考语文最后一模试卷含解析.doc
- 2024届山东省聊城市冠县市级名校中考适应性考试物理试题含解析.doc
- 2024届山东省聊城市茌平县重点名校毕业升学考试模拟卷物理卷含解析.doc
- 2024届山东省菏泽市牡丹区第二十一初级中学中考一模物理试题含解析.doc
- 2024届山东省莱芜市达标名校中考猜题物理试卷含解析.doc
- 2024届山东省济南平阴县联考化学九年级第一学期期中复习检测试题含解析.doc
- 2024届山东省乐德州市夏津县重点达标名校中考五模物理试题含解析.doc
- 2024届山东省济南外国语校中考语文最后冲刺浓缩精华卷含解析.doc
- 2024届山东省聊城二中中考语文五模试卷含解析.doc
- 2024届山东省乐陵市开元中学中考考前最后一卷物理试卷含解析.doc
文档评论(0)