佛山市市级储备粮代储条件确认申请表.doc

申请企业类型（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ）： 佛山市市级储备粮代储条件确认申请表 申请企业： 填报日期： 注：申请类型“Ⅰ”为初次申请，“Ⅱ”为补充申请，“Ⅲ”有效期满申请。 表1 申请资料目录 申请企业（盖章）： 一、企业基本情况表、库区情况表、仓房情况表、检化验条件情况表、仓房改造内容说明表、各级部门审批意见表；二件; 法定代表人（签名）： 联系电话： 年 月 日 （企业经办人： 联系电话（手机）： ）表2 企业基本情况表 申请企业（盖章）： 基本情况 法定代表人 企业代码 通讯地址 邮 编 电 话 传 真 电子信箱 企业性质 国有或国有控股□ 其他□ 隶属关系 经营性质 仓储企业□ 加工企业□ 其它□ 总有效仓容(t) 库区面积（m2） 库区数目 其中 库区名称 库区有效仓容（t） 申请仓容（t） 人员情况 职工总 人数 专职保管员人数 专职检化验员人数 有从业资格证书人数 申请省级储备粮代储情况 申请代储总仓容（t） “一符四无”比例是否达到100% 是□ 否□ 检化验相关情况 是否有专用化验室 是□ 否□ 是否具有粮油质量等级 和储存品质化验能力 是□ 否□ 交通运输 主要运输方式 公路□ 铁路□ 水运□ 专用码头（吨位） 专用线有效长度（km） 无专用线距铁路货场距离（km） 无专用码头距港口距离（km） 紧邻主要公路等级 距离（km） 上年度末资产负债情况 （万元） 资产总额 负债总额 所有者权益 近二年利润额 去年 前年 表3 库区基本情况表 申请企业（盖章）： 内 容 主 库 区 1分 2分 3分 库 区 名 称 总有效自有仓容（吨） 申请仓容（吨） 面积（平方米） 有无铁路专用线 有无水运码头 紧邻公路类别 与紧邻公路距离（公里） 分库与主库距离（公里） 库区防洪标准是否不低于50年一遇 有无消防水源 有无消防设施 有无汽车衡 有无化验室 注：表中“有”、“是”填“√”，表中“否”、“无”填“×”。 表4 申请仓房基本情况表 申请企业（盖章）： 序号 仓号 仓型 能否 防漏防潮 门窗是否严密 仓房能否隔热 能否散装储存 有无防鼠防雀装置 有无防火防盗措施 有无机械通风设施 能否密闭熏蒸杀虫 有无粮情测控设备 仓房主要建筑结构 所属库区 仓顶 仓墙 仓底 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10  表5 企业检化验条件情况表 申请企业（盖章）： 拥有粮食检化验仪器情况 仪器名称 型号规格 数 量 仪器名称 型号规格 数 量 分样器 ※降落数值仪 容重器 ※蛋白质测定仪 盘架天平 ※面筋测定仪 分析天平 ※实验磨粉机 化学检验常用玻璃仪器 ※和面机 粉碎机 ※醒发箱 电热烘箱 ※陪烤箱 实验砻谷机 ※气相色普仪 实验碾米机 ※近红外线品质分析仪 粘度测定仪 ※黄曲霉毒素B1测定仪 振荡器 粮食水分快速测定仪 检验筛 显微镜（40倍） ※恒温箱 注：标有※号的仪器设备只作检化验能力的参考，特殊情况下根据代储品种酌情定为必须具备仪器设备；未标有※号的仪器设备为必须具备仪器设备。 表6 企业情况介绍和仓房改造说明 申请企业（盖章）： 企业基本情况介绍： 仓房改造内容说明： 表7