分期付款申請表.doc

臺北基督學院『分期付款』申請書 填寫基本資料 學生姓名 學 號 性 別 □男 □女 身分證字號 出生日期 信 仰 □基督徒 □其他 學生手機 班 級 學業成績 戶籍地址 操行成績 家長姓名(父) 身分證字號 電 話 家長姓名(母) 身分證字號 手 機 聯絡地址 居住現況 □租屋□自有□其它 家庭經濟狀況說明 1.家庭每月總收支金額 每月收入 每月支出 2.家庭成員 共 人(就學 人；就業 人；待業 人；疾病 人) 3.學費來源 □父母提供 □親友提供 □工讀 □其他 4.簡略說明家庭經濟狀況 繳交附件清單 申請人學生證、身分證(正反兩面)1份 國稅局100年度綜合所得稅各類所得『全戶』資料清單影本(請向各地國稅局索取) 100學年度成績單影本 學生身分證 (正反)浮貼處 學生證 (正反)浮貼處 臺北基督學院分期付款表格 分期付款須附家長及連帶保證人身分證影本、簽名並蓋章 申請人（學生）與學生家長向基督書院申請學費分期付款，並邀同連帶保證人，已詳讀書院之「學費分期付款實施細則」，願意遵守規定，請准予在本學年內，以分期付款方式繳交學費。 償還方式如下：(第一期：應繳全數之40%) （上學期）第一期：民國 年 月 日， 新台幣 萬 仟 佰 拾 元 第二期：民國 年 月 日， 新台幣 萬 仟 佰 拾 元 第三期：民國 年 月 日， 新台幣 萬 仟 佰 拾 元 第四期：民國 年 月 日， 新台幣 萬 仟 佰 拾 元 （下學期）第一期：民國 年 月 日， 新台幣 萬 仟 佰 拾 元 第二期：民國 年 月 日， 新台幣 萬 仟 佰 拾 元 第三期：民國 年 月 日， 新台幣 萬 仟 佰 拾 元 第四期：民國 年 月 日， 新台幣 萬 仟 佰 拾 元 分期付款連帶保證人資料 姓 名 身分證號碼 服務機關 連絡電話 聯絡地址 申請人(學生) 簽章： 家長兼連帶保證人簽章： 分期付款連帶保證人簽章： 蓋章： 家長兼連帶保證人 身分證浮貼處 分期付款連帶保證人 身分證浮貼處 2