器官捐贈同意(意願)書-童綜合醫療社團法人童綜合醫院.doc

器官捐贈意願書 本人瞭解醫療有其極限，而愛心可以延續，經閱讀、知悉後列說明後，願意簽署器官捐贈同意書，並將此意願註記於健保卡，於生命之盡頭，捐贈可用器官，讓其他需要的病人能因此而獲得重生機會。 (以下欄位有﹡標示者為必填) ﹡簽署人： (敬請親自以正楷書寫) ﹡簽署日期：民國 年 月 日 ﹡國民身分證統一編號： ﹡出生日期：民國 年 月 日 ﹡聯絡電話： ﹡聯絡地址： ﹡法定代理人姓名及國民身分證統一編號（簽署人未滿20歲，方須由法定代理人正楷書寫）： （姓名） ；（國民身分證統一編號） 本人□希望□不希望 獲得器官捐贈同意卡。（如未勾選，視同「不希望」）卡號： （工作人員填寫） 簽署的原因（可複選）：□遺愛人間 □幫助他人重生 □做善事 □其他： 給家人的話： 願意捐贈器官（組織）項目：（可複選） □全部捐贈□心臟□肺臟□肝臟□胰臟□腎臟□小腸□眼角膜□皮膚□骨骼□心瓣膜□血管 說明事項： 依人體器官移植條例之規定，器官捐贈必須為無償之行為，且器官之摘取，應於病人之診治醫師判定死亡後為之（含腦死判定）。如病人為非病死或疑似為非病死者，必須於依法相驗完畢後，且經檢察官認無繼續勘驗之必要後，才能施行。 另依人體器官移植條例第六條之規定，醫師自往生者遺體摘取器官以供移植，須符合下列規定之一： 往生者生前以書面（如本同意書）或遺囑同意。 往生者最近親屬以書面同意。 您簽署的器官捐贈同意書，將依人體器官移植條例第六條規定，加註於健保卡並掃描存檔於「衛生福利部安寧療護及器官捐贈意願資訊系統」；如醫院、醫師遇有病人經診斷其病情於近期內進行至死亡已不可避免，且該病人無法清楚表達意識之情況下，將以此作為決定器官捐贈之依循，並可讓家屬充分瞭解病人生前之意願。醫院、醫師絕不會因知悉此捐贈意願而不施予必要治療。 捐贈者如患無法控制的感染性疾病，如後天免疫缺乏症候群Acquired lmmunodeficiency Syndrome，AIDS；俗名「愛滋病」）、庫賈氏病（Creutzfeldt-Jakob disease，CJD）…等等，為避免因器官移植而傳染給受贈者，醫院、醫師得不接受病人之器官捐贈。 您所表達之器官捐贈意願，可隨時查詢或撤回。如欲查詢或撤回該意願，可聯絡「衛生福利部安寧療護及器官捐贈意願資料處理小組」單位協助處理，電話：02 本資料僅供器官捐贈意願表達使用，將依個人資料保護法，善盡保密之責任。 小提醒：器官捐贈意願註記狀況可至各醫院進行查詢，亦可持健保卡或自然人憑證至衛生福利部網站首頁(.tw)進行查詢。 希望您能提供下列訊息，作為器官捐贈移植登錄中心辦理器官捐贈宣導之參考： 教育程度：□國中及以下 □高中/高職 □大學/專科 □研究所以上 職 業：□軍 □公 □教 □商 □技術及事務工作人員 □家管 □自由 □學生 □其他 宗 教：□無 □佛教 □道教 □基督教 □天主教 □其他 器官捐贈訊息獲得之管道（可複選）：□醫院宣導 □衛生機關宣導 □捐血活動 □社團活動 □報章雜誌 □親朋好友 □電視 □網路 □廣播 □宣導單張 □其他 如您日後願意收到器官捐贈相關電子刊物，惠請提供電子郵件信箱。 電子郵件信箱： ★本文件填妥後請送回本院或郵寄至器官捐贈移植登錄中心辦理(以傳真或電子郵件寄送者均屬無效) 財團法人器官捐贈移植登錄中心地址：10050台北市中正區杭州南路一段15-1號11樓 編號：N-100002 維護單位：社工室 異動日期：103/03/20 版次：1.1版 流程：本人簽署↓送至本院社工室