组织器官库-宁夏医科大学总医院.docVIP

知情同意申明 单位名称：宁夏医科大学总医院 研究项目名称：细胞组织器官 1．项目的背景介绍 此项目由宁夏医科大学总医院主持。为了整合宁夏及周边地区人体细胞组织器官资源，合理利用我区人体细胞组织器官资源，规范人体细胞组织器官的收集与管理，促进细胞组织器官移植高新技术、移植医疗的临床实践和基础研究以及其它科研和教学工作的开展，确保人体细胞组织器官应用的安全性和有效性，更好地满足宁夏及周边地区细胞组织器官移植的需要，宁夏医科大学总医院细胞组织器官库您的细胞/组织/器官或您自愿捐献的细胞/组织/器官。 2需要您做的事 a) 在手术之后，我们将收集您的细胞/组织/器官或您自愿捐献的细胞/组织/器官，以备使用，如果需要，我们可能会查阅和使用您的病历。 b) 我们可能将收集到的细胞/组织/器官赠送给其它单位的合作者，但我们保证不会向他们提供您的姓名、电话、地址等信息，而是以标本编号的方式来进行。我们不向您的医生报告研究结果，您的检测结果也将不记录在病历当中。您的细胞/组织/器官将在有效期之内保存使用，有效期之后将销毁处理。在有效期之内，如果您不希望自己的细胞/组织/器官被使用，我们将会对它进行销毁处理。 3 a) 我们收集的细胞组织器官样本都来自手术中必须切除的细胞/组织/器官和您自愿捐献的细胞/组织/器官。因此，我们的采样不会给您增添痛苦和风险。 b) 所有参加的个人信息将被妥善保存，不会向任何人、机构透露此信息；公开发表的出版物中不能包含使用试验个人的信息。 4您享有的权益 尽管您为该做出了贡献，但目前还没有直接的利益可以享受，我们希望结果对改善未来病人的治疗有所帮助。您将免费参加，同时也没有直接经济补偿。如果该项结果促进了新药物和新医疗产品的产生，您没有权利分享商业利润。 5退出 如果您现在同意参与而将来要退出，您可以自由退出，您的细胞/组织/器官样本将被销毁。 6疑问诉求 如果您有任何关于项目研究的疑问，现在可以提出，如果将来有什么问题，请咨询× ×医生，或者××医生。联系电话为：××。 7您的签字及签字的含义 我们已经向您介绍了的内容，以及请您参与的理由，如果您愿意参加，请在下面签字；您的签字意味着您自愿参与并配合我们完成细胞/组织/器官样工作。 知情同意声明CONSENT FORM 我已被告知研究的目的、背景、及获益情况。 I confirm that I have read and understand the information sheet for the above study. 我有足够的时间和机会进行提问，问题的答复我很满意。 I have had the opportunity to consider the information, ask questions and have had these answered satisfactorily. ? 我知道我可以在期间的任何时候无需任何理由退出本研究 I understand that my participation is voluntary and that I am free to withdraw at any time, without giving any reason, without my medical care or legal rights being affected. ? 我已经阅读这份知情同意书，并且同意。 arch study. ? 我知道参与这个项目的有关机构可能需要查看我的相关资料。我赋予相关人员查阅我记录的权限。 I understand that relevant sections of any of my medical notes and data collected may be looked at by responsible individuals from the General Hospital of Ningxia Medical University, where it is relevant to my taking part in this research. I give permission for these individuals to have access to my records. ? 我将得到这份知情同意书的副本，上面包含我和研究者的签名。 ? 病人住院号： 签名日期 Patient ID Signature Date （：） 签名日期 Surgeon ID Signature Date 研究者编号：