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西安市工商行政管理局 生产资料生产要素市场管理分局 网络经营主体备案表 单 位(签 章)： 填写日期： 年 月 日 网 络 经 营 基 本 情 况 网站名称 1 2 网店名称 1 2 是(否)独立 网站域名 （是）网站域名 1 2 （否）网页IP地址 1 2 网站管理 维护方式 □自行管理 □委托管理 服务器委托管理 单 位 名 称 网站建设 服务商 网络接入 服务商 ICP备案号 域名证书号 客户E-mail QQ号 或ＭＳＮ 负责人 联系电话 服务电话 详细办公 地址 网络经营项目 备 注 1、备案表在西安市工商局红盾网下载()双面打印，填写并盖章；2、证照和许可证提供复印件并盖章；3、资料填写后报送西安市工商局双生分局网络监管办公室（地址：西安市高新一路6号前进大厦203室，联系电话。 西安市工商局双生分局制 企 业 主 体 信 息 单位名称 企业注册号 企业类型 注册资本 法定代表人 或负责人 住 所 经营地址 经营期限 联系电话 经营范围 或方式 个 体 工 商 经 营 主 体 信 息 字号名称 注册号 经营者姓名 经营场所 登记时间 联系电话 经营范围 自 然 人 经 营 主 体 信 息 经营者姓名 经营地点 身份证号 联系电话 经营范围 西安市工商局双生分局制