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第十九章 抗心绞痛药 Antianginal Drugs （一）心绞痛的临床分类 二、心绞痛药物治疗策略及抗心绞痛药物分类 舒张血管、↓心率、↓左室舒张末压→↓耗氧。 舒张冠脉，促进侧支循环/血流重分布→冠脉供血↑→↑供氧。 促进脂代谢转化为糖代谢而改善心肌代谢。 （二）Classification of Antianginal Drugs Nitrate esters：硝酸甘油、硝酸异山梨酯 Calcium channel blockers：硝苯吡啶、维拉帕米、地尔硫卓等 ?-adrenergic blockers ：普萘洛尔 4. 其他抗心绞痛药： 第二节 硝酸酯类 【药理作用】 1. 扩张外周血管，改变血流动力学 舒张V→回心血量↓→前负荷↓→室壁张力↓→耗氧量↓； 舒张大A→左室后负荷和作功↓→耗氧量↓ 2. 改变心肌血流分布，改善缺血区供血 ①增加心内膜下血供 ②选择性扩张心外膜较大输送血管 ③开放侧支循环 ④增加缺血区血供 3. 抑制血小板聚集和粘附，抗血栓形成 松弛血管机制 【体内过程】 舌下含服：口腔黏膜吸收—生物利用度80%（口服10%），且可避免“首过效应” 不同类型心绞痛选用不同制剂。 【临床应用】 各型心绞痛：稳定型（首选）,发作频繁，静滴； 急性心肌梗塞：早期应用 CHF：急性（静脉给药），慢性（长效制剂+强心药） 第三节 钙通道阻滞药（CCB） 降低心肌耗氧量： 舒张血管，降低外周阻力，↓后负荷 ↓心率，↓收缩力； 拮抗交感活性 增加缺血区血供：扩张冠脉、↑侧支循环、抑制血小板聚集，解除冠脉痉挛→↑冠脉和缺血区血流量； 保护缺血心肌: ↓Ca2+ 超载；↓组织ATP分解，↓黄嘌呤氧化酶激活和继发性氧自由基产生； 抑制缺血时cAMP堆积。 临床应用 对冠脉痉挛所致变异型心绞痛最有效，也用于稳定型及不稳定型心绞痛。 对伴有哮喘和阻塞性肺病更合适。 硝苯地平：变异性心绞痛 维拉帕米：伴心率失常的不稳定/稳定心绞痛 地尔硫卓：冠脉痉挛所致变异型心绞痛 第四节 β受体阻断药 降低心肌耗氧量： 阻断β-R→心率↓及收缩力↓→耗氧↓收缩力↓→射血时间相对↑→心室容积↑→耗氧↑（缺点）。总耗氧↓ 2. 改善缺血区血供:耗氧↓→非缺血区血管阻力↑，缺血区血管舒张→血流流向缺血区↑供血； 心率↓、舒张期延长，利于冠脉灌注和血流向内膜缺血区。 3. 促进氧合血红蛋白解离→↑组织供氧。 4. 改善心肌代谢：↓FFA，↑糖代谢，耗氧↓ 5. 抑制血小板聚集 稳定型心绞痛：可用 不稳定型心绞痛：慎用 变异型心绞痛：忌用 第五节 其他抗心绞痛药 联合用药 硝酸酯类和β受体阻断药合用：协同降低耗氧 量，β受体阻断药可取消硝酸甘油所致反射性 心率↑，而硝酸甘油可缩小β受体阻断药所致 心室容积扩大和外周阻力↑。 硝酸酯类与β受体阻断药合用治疗心绞痛的效应 * * 心绞痛 各种原因引起的暂时性心肌缺血所导致的心前区剧痛症候群，最常见原因是动脉粥样硬化。 ①劳累性心绞痛： 稳定型心绞痛 初发型心绞痛 恶化型心绞痛 ②自发性心绞痛： 卧位型心绞痛 变异型心绞痛 中间综合征 梗死后心绞痛 ③混合性心绞痛： 第一节 心绞痛的分类及其病理生理学机制 From the coronary arteries The right and left coronary arteries, the first branches of the aorta, carry blood to most of the myocardium. 室 内 压 室 内 容 积 心肌供氧与需氧的关系 冠脉血流 心肌收缩力 心 率 心室壁张力 Arrhythmias 心肌缺血 胸 痛 LV Dysfunction O2 demand O2 supply 灌注压 血流量 侧支循环 （二） 心绞痛的病理生理学机制 硝酸甘油（nitroglycerin） 80mmHg 40mmHg Coronary artery Diastolic pressure of coronary artery Diastolic pressure in distal area of infarction Blood flow ++ Blood flow++ Normal area Ischemia area epicardium Subendocardium subendocardial vessel plexus Blood flow supply in cardial ischemia Ischemia a