第二十三章 抗心绞痛药物综述.ppt

第二十三章 抗心绞痛药 Antianginal drugs 河北医科大学药理教研室 苗庆峰 第一节 概 述 病理生理学机制 病理生理学机制 心绞痛发生的病理生理机制 心绞痛临床分类 WHO分型（两型） 劳力性（angina pectoris of effort) 初发型：病程在1个月以内 稳定型：病情稳定，且病程1各月以上 恶化型：有心绞痛史，近1月内突然出现频繁、持续久、疼痛重的心绞痛，可发展为心梗 自发性（spontaneous angina pectoris） 卧位型：卧位、安静状态下引起心绞痛发作 变异性心绞痛 中间综合症：胸痛介于心绞痛和心梗之间，24小时内反复发作 梗死后心绞痛：心机梗死后 久或数周后发作心绞痛， 心绞痛临床分类 临床常用分类 稳定型： 不稳定型： 变异型： 第二节 常用抗心绞痛药 按作用机制分为三类： 硝酸酯类 β-肾上腺素受体阻断药 钙通道阻滞药 第一节 硝酸酯类(nitrate esters) 硝酸酯类包括 硝酸甘油（nitroglycerin） 硝酸异山梨酯 （isosorbide dinitrate） 单硝酸异山梨酯（isosorbide mononitrate） 戊四硝酯（pentaerythrityl tetranitrate） 硝酸甘油 nitroglycerin 【化学结构】硝酸多元酯，1846年合成，1879年用于治疗心绞痛 。 【体内过程】 【药理作用】 作用：松弛平滑肌，尤其是血管平滑肌，扩张冠状血管和体循环血管，这是防治心绞痛的药理基础。 硝酸甘油松弛血管平滑肌的分子机制 1998年诺贝尔医学生理学得主 扩血管机制 ☆ 【临床应用】 治疗心绞痛：预防和缓解各类心绞痛。 硝酸甘油舌下含服、气雾吸入或口颊片；对发作频繁的重症心绞痛患者，首选硝酸甘油静脉滴注，症状减轻后改为含服。 治疗急性心肌梗塞： 降低心肌耗氧量，增加缺血区的供血，抑制血小板聚集和粘附，缩小梗塞范围。血压过低者慎用。 治疗心衰： 降低前后负荷 【不良反应及耐受性】 二、 β受体阻断药 协同： 减少心肌耗氧量，改善缺血区血流供应。 互补：硝酸甘油降低血压反射兴奋交感引起的心率加快、心肌收缩力加强被普萘洛尔取消；普萘洛尔抑制心脏所致的心室容积增大被硝酸甘油对抗。 普萘洛尔与硝酸酯类作用结果比较 心收缩力 心室容积 射血时间 心率 硝酸酯类 ↑ ↓ ↓ ↑ 普萘洛尔 ↓ ↑ ↑ ↓ 三、钙拮抗药 常用的钙拮抗药 硝苯地平(nifedipine) 维拉帕米（verapamil） 地尔硫卓（diltiazem） 第五节 抗心绞痛药物的联合应用 种类繁多、作用广泛、抗心绞痛一线药物 临床常用药物 普萘洛尔(propranolol) 多用 吲哚洛尔(pindolol) 噻马洛尔(timolol) 美托洛尔(metoprolol) 醋丁洛尔(acebutolol) 【抗心绞痛作用机制】 减少心肌耗氧量 改善心肌缺血区供血 其它 心肌耗氧量↓ 心率↓ ↓ ↓ ↓ 心室容积↑ 心室射血时间延长 心肌耗氧量↑ 总效应： 耗氧↓＞耗氧↑ 减少心肌耗氧量 【抗心绞痛作用机制】 拮抗β受体 心肌收缩力↓ 心室舒张期延长 改善心肌缺血区供血 耗氧量↓→非缺血区血管阻力↑ →缺血区处于代偿性扩张态 增加缺血区血流量 减慢心率，心舒张期相 对延长 血液从心外膜血管流向 易缺血的心内膜区 【抗心绞痛作用机制】 其他 改善心肌代谢 阻断β受体 ↓ —脂肪分解酶↓→游离脂肪酸↓，耗氧量 ↓ 促进氧自血红蛋白中解离，增加全身供氧 ，缓解心绞痛 抑制血小板聚集 【临床应用】 稳定型心绞痛 用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型心绞痛，可使发作次数减少，对伴有心律失常及高血压者尤为适宜。 不稳定型心绞痛 血管内器质性病变为主者疗效好，血管痉挛都疗效差。 变异性心绞痛 变异性心绞痛不宜应用，由于?受体阻断，相对?受体占优势，易致冠状动脉收缩。 心肌梗塞 对心肌梗塞也有效，能减小梗塞范围，降低复发率和病死率。 注意事项： ①心绞痛伴有重度心力衰竭、休克、窦性心动过缓、Ⅱ度以上房室传导阻滞者，禁用β-受体阻滞剂； ②支气管哮喘及严重阻塞性肺气肿者，慎或禁用； ③避免突然停药诱发心绞痛、心肌梗死或心律失常。 ④血脂异常慎用。 β受体阻断药合用硝酸酯类 药理作用 降低心肌 耗氧量 增加缺血区 供血 保护缺血 心肌细胞 阻滞Ca离子通道 Ca离子内流↓ 心肌收缩力↓，心率↓，呈负性肌力作用→心肌耗氧量↓ 血管