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康复医学中的三级预防 ——周士枋 南京医科大学附属第一医院 一、健康的概念和影响因素 对烈性传染病开展了大量的预防和治疗工作，积累了经验，认识到，如不把整个群体及其所处环境内的一切相关因素均包括在内进行群防群治，则无法取得真正预防疾病的效果。 实现了医学史上第一次卫生革命，即由个体医学发展为人群医学。 一百多年来，显然已收到了明显的效果，危害人类健康的疾病谱已发生了明显的变化，即由传染病转变至脏器病，而这些脏器病又和社会的发展密切相关。 1948年成立了世界卫生组织(WHO),国际间合作和交流才得以实现和发展，医学的概念也得到了更新，从纯生物学的医学模式，发展为生物、心理和社会新的医学模式。医学的目的，不仅是治疗和预防疾病，还有保护健康和促进健康的功能。这个目标，已超出了以某种特定人群为对象的范畴，进入以全人类为对象的医学时代，即人类医学，实现了第二次卫生革命。 （一）、健康的概念 健康（health） 过去把健康仅粗浅地认为无病就是健康，而代之以“不仅是没有疾病，而且要有健全的身心状态及社会的适应能力”。 在精神和智能方面都要和与其所处的年龄、性别、社会环境及地域相称，还要有较好的对社会环境的应变能力，使处于平衡或自稳状态。因此健康事实上是一个动态的概念。 健康也是一个极为复杂的现象，它有四个组成部分： 一般的安宁状态，可以过正常生活和参加生产劳动 自我感觉良好。发自内心感觉的健康才是真正的健康，比环境对健康影响更为重要 个体对环境中各种因素有调节、适应能力 从事各项工作效率高 （二）、影响因素 影响健康的因素众多，主要有： 环境因素：除了原有生物因素外，同时有物理、化学、社会、经济、文化等因素 生活方式：包括营养、嗜好（吸烟、酗酒）、风俗习惯、交通（如交通事故、废气带来的危害）、体育锻炼、精神紧张等 卫生服务：社会上医疗卫生的设施和制度及其利用 生物遗传因素 环境对健康起主要影响，其次是生活方式、卫生服务，生物遗传因素虽占较小的地位，但一经发生疾病常是不可逆转的终身残疾。 预防此四个因素的不良作用已远非单纯应用生物医学方法所能解决。还需注意致病的社会、心理等因素。 二、医学的三级预防 第一级预防（primary prevention) 亦称病因预防，是针对致病因素的预防措施。又分两大方面，一是对环境的措施；二是针对人体的措施，包括讲求卫生、做好预防接种、慎重选用医学措施和药品以及对各种不同人群妇女、妊娠、儿童、老人的卫生保健工作等。 第二级预防（secondary prevention） 也就是临床前期预防。即强调早期发现、早期诊断、早期治疗。这需要人群对疾病认识的普及，以及提高医务人员的素质。 第三级预防（tertiary prevention） 即临床预防。对已患疾病应认真治疗，防止恶化，预防并发症。 按WHO所确定的康复三级预防如下： 一级预防 与“初级预防”一词大致相同。它包括旨在减少损伤的各种措施。例如：供应净水和卫生设施；接种预防；公共卫生教育；改善人民的营养、卫生和身体健康；限制购买和使用酒类、精神病药物和烟草；通过立法，减少事故数量，降低职业病害。 二级预防 一旦出现了损伤，可采取措施防止发生伤残。早期有效治疗骨折和保养伤口；早期术后截肢；职业咨询和教育咨询；提供适当的工作；消除或减少致残因素（包括持续接触有害药剂）；以及改变家庭与社会的态度。对那些已有一种损伤的人要防止再度发生其它损伤。例如，要防止在躯体疾病之后再出现精神障碍。 三级预防 一旦发生伤残，而且知道是不可逆转的时候，可采取措施防止它恶化为失能或残障。这些措施包括：有效的康复治疗方法；各种矫形器或支具材料等技术辅助。由于处于这一阶段的患者早已养成了依赖性，常常丧失了脱离这种依赖习惯的思想动力。因此，三级预防包含广泛的社会干预。 三级康复预防则是预防失能向残障发展。失能也并非一定会导致残障，然而如无社会的共同关心，提供必要的条件，包括体制的安排，都会使失能者被处于不利地位的机会。 “康复治疗”和“预防伤残”，尤其是关于三级预防的定义内容，有些是重叠的。这两种方法可以说是互相弥补的。运用预防技术是第一步努力，为的是减少伤残，当预防措施失效，出现了伤残或病残，康复治疗则显得尤为重要。由此可见，除一级预防外，二级康复预防的重点是预防病损恶化而导致失能。 康复医学中的三级预防 早期下床 早期体位置放 早期开始功能康复 压疮处理 肌痉挛 关节挛缩 骨质疏松 心肺失健 营养不良 生物圈（biosphere）上15km,下11km 生态系统（ecosystem) 所有生物群落并