老年外科术前分层风险评估综述.pptx

老年外科术前分层风险评估 南楼综合外科 高德伟 ≥65岁住院患者接受手术的比例 生命最后一年 生命最后一月 Kwok AC et al. Lancet (2011)378:1408. 病人免疫力低下 围手术期并存病多 器官退行性改变 储备代偿能力减退 自我调节能力差 手术创伤 医疗监测 外源支撑 老年外科的特殊性 老年外科手术决策 应考虑老年患者的特殊性，充分权衡手术风险与获益，选择保守治疗或手术治疗。 老年手术不仅应考虑围手术期的安全，还要考虑患者的长期效益。 术前 评估 手术 住院 阶段 术后30 天结果 术后6 月结果 老年外科风险评估 “术前评估的目的不是去泛泛地筛查还没有诊断的疾病，而是去甄别并量化任何可能影响手术结果的合并症。” Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. (2007) pg 251. 老年外科风险评估 去过 单一脏器评估 评估单一的脏器功能来预测术后潜在的不良事件 传统的术前风险评估指南 Circulation （2014） Chest （2007） 术前心脏评估流程 是否需要急诊非心脏手术？ 进手 术室 围手术期监测、临床风险分层和危险因素处理 是否有ACS 评估并治疗 评估术前MACE的风险 中等以上功能状态 （MET ≥ 4） 进行手术 低风险(1%) 不需进一步检查 第一步 第二步 第三步 第四步 第五步 是 是 否 否 否 风险增加 否或 不确定 否 进一步检查会影响决策或术前处理吗？ 药物负荷试验 正常 不正常 根据GDMT进行手术或改变策略，如非侵入性治疗 冠脉血运 重建治疗 第六步 第七步 是 是 你能够….. 1MET 照顾自己吗？ 吃饭、穿衣或上厕所吗？ 能在院子里散步吗？ 平地步行1或2个街区(2-3mph)吗？ 4METs 在家里做些轻体力工作 爬一段楼梯或攀登一座小山吗？ 以4mph的速度在平地步行吗？ 跑一小段距离？ 较重体力劳动（刷地板、挪动家具） 中度的娱乐活动（高尔夫球、跳舞) 10METs 紧张运动(游泳、单打网球、足球) mph表示英里/每小时。大家都俗称“迈”1 迈= 1.6 公里/小时 运动耐量评估 校正的心脏风险指数（RCRI或Lee’s评分） 高危手术 有缺血性心脏病史 有充血性心力衰竭病史 有脑血管疾病病史 术前正接受胰岛素治疗 术前血肌酐≥2mg/dL(176.8umol/L) 每符合一条评1分，共6分 Lee TH et al. Circulation (1999) 100:1043 Lee TH et al. Circulation (1999) 100:1043 (实验组） (验证组） 校正的心脏风险指数（RCRI或Lee’s评分） 校正的心脏风险指数（RCRI或Lee’s评分） Lee’s评分的受试者工作特征曲线 术后肺部并发症危险因素 术后肺部并症风险评估及预防 减少PPCs的策略 术前禁烟 膨胀肺 短效神经肌肉阻滞药 营养支持 微创手术方式 胃肠减压 传统的术前评估不能区分这两者的手术风险 老年外科风险评估 现在 并发症发生率和死亡计算 美国外科医师协会国家外科质量改进计划（NSQIP）利用2009到2012年加入该计划内的393所医院，140多万例手术资料而建立。 / 外科风险计算器 手术方式 21个 病人参数 外科风险计算器提供的PDF版报告 严重并发症 总体并发症 肺炎 心脏并发症 切口感染 尿路感染 血栓形成 肾功能衰竭 二次手术 死亡 转入护理或康复机构 风险计算器、Lee’s评分的受试者工作特征曲线比较 老年外科风险评估 将来 老年综合评估 要求评估老年患者特有的危险因素 老年评估—功能 日常生活活动能力评估（ADLs） 洗澡 穿衣 移动 如厕 梳理 进食 阳性：≥1项不能自己完成，即生活不能自理 老年评估—认识 简易认知障碍筛查量表（Mini-Cog） 三物件记忆试验：如苹果、桌子、硬币 画钟试验：如画一个钟，时间是11：10 老年评估—慢性疾病负担 Charlson合并症指数（Charlson Index） 累积疾病等级评分（ Cumulative Illness Rating Scale） 多重用药 美国麻醉医师学会评分（ASA评分） 慢性疾病贫血（ ＜ 35%