2014苏州年会病例讨论资料.pptVIP

阿片类药物：插管失败又不能通气时，阿片类药物导致的长时间呼吸抑制 氯化琥珀胆碱：增高胃内压 罗库溴铵：插管失败又困难通气时，风险增高 手控呼吸？ Sellick手法：病人的不适，有效性？ 黄绍强.快速顺序诱导—目前的争议和进展.临床麻醉学杂志,2012,28(6):622-623 标准快速诱导 预氧：面罩给予5分钟100％氧气，不用正压通气(防止肺误吸和胃胀气) 麻醉诱导：丙泊酚或依托咪酯；司可林(烧伤和脊髓损伤不用)或罗库溴铵1mg/kg 准备好插管失败的器械 改良快速诱导 轻柔正压通气；环状软骨加压 马武华.困难气道处理ABS安全快捷流程及饱胃病人气道处理. 201 1年中华医学会全国麻醉学术年会论文汇编.347-350 应使病人偏向一侧，头低位，以便引流并及时清除反流物，最短时间内建立人工气道 保证氧供 肺灌洗及使用抗生素 抑制免疫炎症反应，应用糖皮质激素 必要时应用肺泡表面活性物质、支气管扩张剂等 一旦出现恶性心律甚至心跳骤停，尽早开始CPR 复苏成功后加强高级生命支持，以改善预后 急诊手术患者术前评估更应详尽 术前准备“宁滥毋缺” 麻醉方式及实施的选择没有“必须”，只有“更好” 发生意外时群策群力、沉着冷静直面问题 清醒插管优点： l避免了保护性反射的消失 2避免了环状软骨加压失败难以预防肺误吸 3避免了一旦气管内插管失败导致血氧低和脑死亡 4避免了心血管衰竭 5维持了正常的肌张力，有助于辨认解剖标志 要做好六大要素：解释：患者理解，安全第一；收缩：收缩粘膜，扩张鼻腔，羟甲唑啉；干燥：让气道变干，阿托品＼东莨菪碱或格隆 溴铵O．2—0．4mg(1 5rain)；表面麻醉：抑制反射；镇静：舒适，控制患者气道；耐心：不能仓促进行 * 饱胃复合困难气道麻醉以下几点是不争的事实： l气道意外：绝大多数发生在麻醉前没有意识到的困难气道患者 2即使做了预测，也仅有51％的困难气道可被预见 3急诊手术的困难气道和插管失败比择期多得多 4由于无法推迟手术，反流和误吸危险性高很多 清醒插管首选。 * 单击此处编辑母版标题样式 Nav1.7 单击此处编辑母版标题样式 Nav1.7 苏州大学附属第一医院麻醉科李健 患者金某，男性，35岁，因“UPPP术后十二天出血”急诊入院 患者十二天前因OSAS在上海某医院行UPPP手术，现出现活动性出血，伴频繁呕吐鲜血，量较多，并自诉吞咽部分血液入腹，拟急诊入院行止血术 身高170 cm，体重91 kg，BMI 31.5 既往体健，无特殊疾病史，无过敏史 入院三小时前曾饮用约200ml牛奶，后未再进食 患者步行入手术室，期间仍有间断呕血，嘱其及时吐出口腔中血液 开放外周静脉一路（18G），予以乳酸钠林格液500ml静脉滴注 常规多功能监护，示：HR 106次/分，NIBP 139/78 mmHg，SPO2 98% 麻醉机检查完毕，备面罩、口咽通气道、吸引器，普通喉镜及困难喉镜各一副，加强型气管导管（弹簧管）ID 7.5、ID 7.0各一根及管芯 药品准备：丙泊酚、芬太尼、氯化琥珀胆碱、顺苯磺酸阿曲库铵、地塞米松、阿托品、麻黄碱 STEP1 患者取头高脚低位，面罩吸氧，氧流量5L/min，持续2min STEP2 丙泊酚180mg iv 吸引反流物 氯化琥珀胆碱100mg iv 胸外心脏按压 肾上腺素静推 气管插管、控制呼吸 2分钟 选用了静脉快诱导经口气管内插管的方案 STEP3 芬太尼0.2mg、顺苯10mg 桡动脉穿刺置管 CPR 患者出现呃逆，口鼻腔反流 大量血液及血凝块 面罩通气困难 患者脉氧骤降、心跳骤停！ 患者自主心律恢复 HR 160次/分、BP 180/110mmHg SPO2 100% 颈内静脉穿刺置管 监测血气分析，根据血气结果调整内环境 予以头部冰帽，甘露醇、甲强龙脱水降颅压等 吸入麻醉维持下五官科完成手术止血 术毕请呼吸科会诊行纤支镜检查及肺泡灌洗术 术后转入ICU继续治疗 自主心律恢复后10分钟 自主心律恢复后3小时 术后第1-3天：患者神志欠清，出现间断癫痫发作，给予持续镇静、肌松、呼吸机支持、脑保护、抗癫痫、抗感染治疗 术后第4天：患者神志转清，可遵口令完成点头等简单动作，癫痫发作较前好转，停用肌松药 术后第5-6天：患者神志清，癫痫发作进一步减少，间断停用镇静药 术后第7天：患者神志清，无明显癫痫发作，停用镇静药，成功脱机拔管 术后第15天：由ICU转入普通病房继续康复治疗 术前评估、术前准备 麻醉方式及实施 出现误吸后的处理 患者金某，男性，35岁，因“UPPP术后十二天出血”急诊入院 患者十二天前因OSAS在上海某医院行UPPP手术，现出现活动性出血，伴频繁呕吐鲜血，量较多，并自诉吞咽部分血液入腹，拟急诊入院行止血术 身高170 cm，体