脓毒症回归平衡1课程.ppt

胶体平衡 白蛋白是血浆中含量最多、分子最小、溶解度大、功能较多的一种蛋白质，脓毒症患者可合并低白蛋白，其可能原因是白蛋白从血管分布到血管外间隙增多，以及肝脏合成减少和分解加快所致。 液体分布的重要决定因素 酸碱平衡调节和缓冲物质 胶体平衡 血浆白蛋白 的作用： 1.增加血容量和维持血浆胶体渗透压维持酸硷平衡。 2.运输及解毒：白蛋白能结合阴离子也能结合阳离 子，可以输送不同的物质，也可以将有毒物质输 送到解毒器官。 3.营养供给:组织蛋白和血浆蛋白可互相转化，在氮 代谢障碍时，白蛋白可作为氮源为组织提供营养。 白蛋白在脓毒症中作用 1、在严重脓毒症患者，液体复苏效果白蛋白与单纯晶体液相比，并没有提高第28天和90天存活率。 Caironi P, Tognoni G, Masson S,et al. Albumin Replacement in Patients with Severe Sepsis or Septic Shock. N Engl J Med. 2014 Mar 18. 2、研究发现除了容量增加作用，白蛋白还作 为体内生物活性分子的运输载体以及作为药物结 合剂， 抗血小板聚集以及拮抗氧化应激生理作用。但在脓毒症的相关研究欠缺。 酸碱平衡调节 酸碱平衡紊乱定义： 在病理情况下，机体酸性或碱性物质的 量发 生变化（过多或过少）而超过机体的调节能力， 或调节功能发生障碍，使血浆pH值超越正常范围称为酸碱平衡紊乱。 * * 血液缓冲: 化学缓冲系统（缓冲酸∕缓冲碱） HPr Pr － H2PO 4 HPO4 2- － H2CO3 (1) HCO3 － (20) pH ∝ 特点 含量多；反应快； 不彻底，直接受肾、肺调节。 Hb- HHb HbO2- HHbO2 碳酸氢盐 ； 磷酸盐； 血浆蛋白；血红蛋白 酸碱调节 血液酸碱缓冲系统 缓冲系统 构?成 存在部位 缓冲特点 碳酸氢盐缓冲系统 HCO-3∕H2C03 细胞内、外液 血浆中缓冲固定酸的主要系统，不能缓冲挥发酸 磷酸盐缓冲系统 HPO42-∕H2PO4 细胞内、外液 主要在细胞内缓冲 蛋白质缓冲系统 Pr-∕HPr 血浆及细胞内 ? 血红蛋白缓冲系统 Hb-∕HHbHbO-2∕HhbO2 红细胞内?缓冲挥发酸的主要系统 ? 血红蛋白缓冲系统 （Hemoglobin Hb） 血红蛋白（Hemoglobin Hb）缓冲系统是红细胞中的重要缓冲对，其对碳酸发挥巨大的缓冲作用。 血红蛋白缓冲系统对H2CO3的缓冲作用与O2及CO2的运输密切有关, 1、组织细胞代谢产生的C02弥散入红细胞，在碳酸酐酶催化下生成H2CO3；于是红细胞内酸性增强；KHb／HHb对中之KHb中和了H2CO3,产生KHCO3和HHb； 血红蛋白缓冲系统 （Hemoglobin Hb） 2、HHb在肺部氧合后酸性增高，此酸性被KHCO3所缓冲：于是产生了KHbO2和H2CO3； 3、一方面KHbO2循环到组织放O2后复又生成KHb可参与再一次运输CO2的作用，另一方面由于肺泡中PCO2较低， H2CO3被碳酸酐酶催化释出CO2经呼吸排出．在CO2运输的整个过程中因Hb缓冲系统的缓冲作用可保持血液pH不变。 * * H2CO3 H2O + CO2 呼吸排出 特点 作用较快； 代偿能力大； 只对挥发性酸有效。 肺缓冲 酸碱调节 通过剌激呼吸中枢调节 * * 肾调节 排酸保碱 特点 作用慢、强、持久； 排酸（固定酸）保碱作用重要。 途径 HCO3—的重吸收 磷酸盐缓冲的酸化 氨的分泌 酸碱调节 反映酸碱平衡状况的常用指标 1、pH值 2、动脉血CO2分压（PaCO2） 3、标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐 4、缓冲碱 5、碱剩余 6、阴离子间隙 内分泌平衡调节 1、PITUITARY-ADRENAL AXIS IN SEPSIS（垂体 - 肾上腺轴功能失调）：肾上腺皮质在一般情况下，HPA??轴活化的幅度与应激的程度成正比。适应性增加皮质醇水平对免疫调节、保持血管反应性维持重要器官灌注具有作用。随着脓毒症的进展可以造成HPA钝化，导致肾上腺皮质功能不全。 血糖调节紊乱： 在感染及危重病高血糖的发生常见。脓毒症时患者血糖水平升高原因有： 1、高代谢状态： 肝糖原、肌糖原分解增加、肝糖异生增加。 2、拮抗胰岛素的激素水平升高 （儿茶酚胺类、皮质醇激素、生长激素等等） 3、炎症因子风暴影响 胰岛素受体及受体后信号传导机制 脓毒症血糖