9月护理查房解说.ppt

心内一科 王 娜 2014-10-8 2014年9月护理查房— 冠心病合并消化道出血患者的护理 内容概要 一.病例介绍 患者基本信息： 姓名：李云星 性别：男 年龄：66岁 入院时间：2014月9月17日 入院诊断：冠状动脉粥样硬化心脏病 不稳定性心绞痛 心功能Ⅱ级 2型糖尿病 原发性高血压Ⅱ级（很高危组） 病史介绍： 主 诉：间断胸闷20余天 现病史：20余天前患者无诱因出现间断胸闷不适，范围局限于胸骨后，感胸前重物压迫，无胸痛或远处放射痛，持续约数分钟即可自行缓解，偶感心悸，患者未重视。后上述症状间断发作，发作不频繁，每次发作持续5分钟左右可自行缓解，渐出现双下肢水肿，今为进一步诊治来我院，门诊以“冠心病、高血压”收住我科。 病史介绍： 既往史：有高血压病史12年余，最高达160/90mmHg,不规律口服降压药物治疗； 有糖尿病病史5年余，长期不规律口服降糖药物治疗，血糖控制不佳； 否认慢性支气管炎、慢性胃炎病史、吸烟史； 饮酒30余年，日常生活完全自理。 家族史：父亲为高血压患者，兄为糖尿病患者 体格检查： T:36.5℃，P:96次/分，R:21次/分，BP:110/70mmHg神志清，精神一般，步入病房，自动体位，查体合作。口唇无发绀，颈静脉无充盈。双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音。双下肢轻度水肿。 治疗计划： 1.阿司匹林、氯吡格雷：抗血小板凝集 单硝酸：扩管 阿托伐他汀：稳定斑块 贝那普利：抑制心肌重塑 美托洛尔：降低心肌耗氧量 丹红：改善循环 前列地儿：保护血管内皮 2.低盐低脂、糖尿病饮食，监测血压、血糖 3.Ⅰ级护理，告病重。 病情回顾： 9月18日晨6时患者诉腹胀，解两次黑便，后感乏力、头晕不适，夜休差。查体：睑结膜苍白，口唇苍白，查血常规：RBC2.58(正常：4.1-5.7)×1012/L、HGB70g/L(131-172)、PLT211 ×109/L ;粪隐血实验（＋） 消化科急会诊诊断：消化道溃疡？消化道出血？建议：复查血常规、粪常规，病情平稳及条件允许时行胃镜及肠镜检查，暂禁饮食，抑酸保护胃黏膜及止血治疗，必要时给予输血。　 9月18日上午复查血常规：RBC2.3×1012/L、HGB63g/L、PLT182×109/L ;粪隐血实验（＋） 补充诊断：消化道出血 左肾结石 治疗：暂停手术及抗凝药物 凝血酶冻干粉口服 输血 9月19日：患者精神萎靡，嗜睡，当日解两次黑便，查体：睑结膜苍白，甲床苍白，口唇苍白，双下肢无水肿。复查RBC1.84×1012/L、HGB53g/L、PLT157×109/L ;消化科会诊：建议禁饮食，补液、纠正休克、抑酸、止血、输血治疗，行急诊胃镜检查。 修正诊断：消化道出血 失血性贫血（重度） （为介入手术前超负荷量阿司匹林和氯吡格雷后出出现消化道出血症状已诊断明确，考虑既往有消化道溃疡或肿瘤，有慢性失血，此次诱发） 追加治疗：蛇毒血凝酶注射液肌注 奥美拉唑微量泵泵入 电子胃镜:胃癌 胃镜活检病理报告：（胃角）腺癌 上腹部CT+增强CT扫描：胃窦后壁增厚，可符合胃癌，小弯侧腹腔增大淋巴结。 修正诊断：胃腺癌，消化道出血 失血性贫血（重度） 患者经行胃镜、活检及上腹部CT扫描检查已明确其胃部恶性肿瘤，其已行冠脉CTA。 复查血常规：RBC3.6×1012/L、HGB97g/L、PLT237 ×109/L ; 于9月25日出院 二.疾病介绍 概述：消化道是指从食管到肛门的管道，包括胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠。上消化道出血部位指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。屈氏韧带以下的肠道出血称为下消化道出血 2.病因： 上消化道出血： 1）食管、胃及十二指肠的溃疡和黏膜糜烂导致的出血 2）食管胃底静脉曲张破裂出血; 3）贲门黏膜撕裂(Mallory2Weiss)综合征; 4）血管病变,占2%～3%; 5）肿瘤。 下消化道出血: 1)下消化道肠道的憩室炎; 2)血管发育异常占; 3)肿瘤占; 4)炎症占; 5)良性