临床医学]脑血管造影及总结.ppt

脑血管造影及分析 首都医科大学附属北京天坛医院 姜卫剑 准 备 手 术 穿 刺 步 骤 常规脑血管造影的导管、导丝 正常脑血管造影的常规步骤 1、主动脉弓双斜位 2、颈总动脉正侧位 3、颅内前组动脉正侧位 4、椎动脉正侧位 5、颅内后组动脉正侧位 6、结合临床表现和有关检查结果，进行多体位造影 一、正常主动脉弓造影 主 动 脉 弓 上 血 管 变 异 二、颈总动脉造影 三、颅内前组动脉造影 大脑后动脉直接起自颈内动脉 前组血管造影时，经后交通动脉显示大脑后动脉 四、椎动脉造影 五、颅内后组循环造影 左侧小脑后下动脉起自颅外 六、多体位造影 脑血管造影资料分析 责任病变 侧支血供 形态学分型 血管内治疗风险-效益评价 症状性脑动脉狭窄的临床分型 （试行） 首都医科大学附属北京天坛医院 姜卫剑 背景1： 缺血性脑血管病是人类最常见的致死和致残原因 针对卒中危险因素的一级干预治疗已经取得明显效果 脑动脉狭窄是卒中的独立危险因素 脑动脉狭窄的血管重建术正在逐步开展，CEA疗效已得到公认，CAS正在被严格的检验 现代医学影像的迅速发展（CT、MR、PET、TCD、DSA），使得脑动脉狭窄的检出和CBF定量、半定量分析成为可能 乙酰唑胺激发试验 Acetazolamide challenge test 临床价值： 评价脑血管储备和侧支循环是否充足。用于血管重建术术前评估脑动脉狭窄病人术后能否获益。 评价方法： 先进行基础CBF检查，然后静注乙酰唑胺1.0gm,15-20min后重复CBF检查,比较区域性的CBF变化(血流重分配)。供血不足区由于有局部血管扩张，在基础CBF时可以不显示异常。而在激发试验时，若靶区有足够的侧支，区域性的CBF无变化；若侧支不足，则有明显的区域性CBF减少，为激发试验异常。 背景2： 已经提出的脑动脉狭窄分型均为形态学分型 临床分型： 非症状性狭窄 症状性狭窄 Ⅰ型：狭窄血管供血区域缺血性症状 Ⅱ型：狭窄引起的侧支血管供血区域缺血（盗血）性症状 Ⅲ型：混合型或复杂型 Ⅰ型狭窄：大脑前动脉 双侧颈内动脉闭塞后椎动脉代偿情况 脑血管造影资料分析 责任病变 侧支血供 形态学分型 血管内治疗风险-效益评价 侧支循环评价 Willis 环 颅内外侧支 软脑膜侧支 脑血管造影资料分析 责任病变 侧支血供 形态学分型 血管内治疗风险-效益评价 ICA狭窄血管内治疗的高危形态学 -狭窄段内有血栓 -闭塞 -线样征狭窄 -严重环状管壁钙化 -狭窄段扭曲/严重成角 -合并ICA分叉处闭塞和 出现烟雾血管 脑血管造影资料分析 责任病变 侧支血供 形态学分型 血管内治疗风险-效益评价 血管内治疗的风险-效益评价 各部位狭窄的自然病程 综合评价内科与外科治疗 综合分析临床分型、形态学分型、侧支循环和其他影像学资料以及临床资料 TIAs病理生理分型 TIA病理生理分型 Large artery low flow TIA（true TIA） Embolic TIA Lacunar or small penetrating vessel TIA 大动脉低血流量TIA（真正TIA） 病理生理机制：颅内外动脉严重狭窄+侧支循环差 发作呈 短暂性（数分钟） 重复性（数次/天、 1次/周、数次/年） 刻板性 （ICA-O、ICA-siphon狭窄而Willis环侧枝循环不足，或MCA主干狭窄） *VBA狭窄的TIA发作不具刻板性 经典TIA Fisher CM （Arch Neurol Psychiatry 1951,65:346） 血供的短暂减少与血供的适时恢复 使得缺血呈短暂性，避免了梗塞 忽略了发生缺血的病理过程 当缺血性神经事件时间1h， 缺血区内梗塞成分已经形成 对TIA病人进行卒中预防治疗 时，需要精确的病理生理定义 症状性颈动脉狭窄的内膜剥 脱术（CEA） 症状性脑动脉狭窄的血管内治疗 房颤的华法令治疗 缺陷？ 栓塞性 TIA 栓子源： 动脉-动脉 心源性 起源不明性 栓子自溶或移位 可遗留寂静性梗塞灶 临床表现：取决于栓子大小及 被栓塞的动脉的大小和部位 发作特征： 稀疏性（ 通常为单次） 持续时间较长（数小时） 前组 后组 Kimura等（Neurology 1999；52：976） 将TIA病人分成两组（≧60min和60min), 栓塞事件