复旦内科新理论新技术发热资料.ppt

发热待查诊断思路 复旦大学附属华山医院 陈澍 什么是发热待查？ 较长时间的发热病人？ 门诊治疗无效的发热病人？ 常规抗生素治疗无效的发热病人？ 需住院治疗的不明原因发热病人？ 经典发热待查的定义 发热持续3周以上，体温多次超过38.3℃，经过至少1周深入细致的检查仍不能确诊的一组疾病。 国外对特殊人群FUO的定义 HIV抗体阳性病人：体温大于38.3℃超过4周，其中住院病人热程超过3天仍不能明确病因者。 颗粒细胞缺乏者：外周血有核细胞计数小于500×106 /L,体温大于38.3℃超过3天且培养阴性2天以上。 老年患者：除病者为老年人外，其他标准同经典FUO。 住院病人：因非感染性疾病入院的病人发热大于3天病因不能明确者。 儿童FUO的诊断标准仍不统一。 国内，经典的FUO定义仍是最为适用的 FUO病因构成 正确的诊断思路来源于……. 详细、正确病史询问和分析 详尽的体格检查以及随访观察 必要的辅助检查及结合临床的判断 严密的逻辑分析和不断的总结 详细采集病史的重要性 是否发热 热型 热程与热度 病史线索 ？ 伴随症状 表1 发热待查的病史线索 药物或毒物接触史 药物热、烟雾热 蜱接触史 间歇热、落基山斑点热、莱姆病 动物接触史 鹦鹉热、钩体病、布氏杆菌病、弓形虫比病、猫抓热、Q热、兔咬热 肌痛 旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风关、家族性地中海热、多发性肌炎 头痛 间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎/脑炎、疟疾、布氏杆菌病、CNS肿瘤、落基山斑点热 神志异常 类肉瘤性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、肿瘤性脑膜炎、CNS肿瘤、布氏杆菌病、伤寒、HIV 心血管异常 亚急性心内膜炎、Takayasu动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热 干咳 结核、Q热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热 眼痛或视力异常 一过性动脉炎（栓塞）、亚急性心内膜炎、间歇热、脑脓肿、Takayasu动脉炎 消耗 肿瘤、淋巴瘤、巨细胞病毒、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风关、弓形虫病 腹痛 结节性多动脉炎、脓肿、家族地中海热、卟林病、间歇热、胆囊炎 背痛 布氏杆菌病、亚急性心内膜炎 颈痛 亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎 体格检查常是诊断的关键 应全面而细致－甲床、各淋巴结区、外阴、肛门 等均不要遗漏 要重视新出现的尤其是一过性的症状和体征 颞动脉肿大 颞动脉炎 结膜瘀点 SBE 口腔溃疡/面部皮疹 SLE 出血点 SBE 片状出血 欧氏结节、Janeway损害 SBE （足部检查意义相同） 脾肿大 淋巴瘤 疟疾 SBE SLE CMV/EB 前列腺肿大 前列腺炎 外周神经病变 结节性多动脉炎 面部疼痛 鼻窦炎 牙龈脓肿 淋巴结肿大 淋巴瘤 TB CMV 静脉插管 败血症 恶液质 TB、CA HIV 系统性血管炎 肝肿大 淋巴瘤 肝脓肿 肝炎 肝癌 局灶性腹块 腹腔脓肿 消化道肿瘤 皮疹/虫咬痕 立克次体病 病毒性疾病 结缔组织疾病 莱姆病 实验室检查的作用 实验室检查在诊断中具有重要意义 必要时应反复送检以提高阳性率 新技术、新设备的出现和应用 重视创伤性检查的价值 30%的发热待查病人以此明确病因 既要重视又不盲从，应结合临床分析判断 骨髓活检报告实体瘤（包括恶性淋巴瘤）骨髓侵犯 右耳前淋巴结活检 淋巴结肉芽肿性炎，见凝固性坏死。 同一病人两个部位的病理结果 发热待查常见病因分析 感染性疾病——结核病 许多地方，结核病已在感染性长期发热的病因中上升至首位。 肺外结核远较肺内结核为多，病变可波及肝、脾、骨、肾、脑膜、腹膜、心包等。 表现极其复杂多样， 发热可能是唯一的临床表现 正确评价结核菌素试验、T-SPOT等检查 感染性疾病——伤寒和副伤寒 国内伤寒和副伤寒仍是发热待查的常见原因。 临床表现不典型者多见，相对缓脉与典型玫瑰疹已很少见 诊断应依靠病原学检查，肥达反应仅作参考 感染性疾病——感染性心内膜炎 IE的临床特点有所变化——误诊率高 无基础心脏疾病的患者日益多见 典型的临床体征如欧氏结节、Janeway结节、Roth点、心脏杂音常不明显 血培养阴性也愈来愈多 反复细致的心脏超声检查、仔细寻找皮肤瘀点等体征有助于明确诊断 感染性疾病——局灶感染 腹腔内感染或其他部位脓肿 腹腔内感染是发热待查中常见的病因，尤以肝脓肿和膈下脓肿最为多见，其次为盆腔脓肿 齿龈脓肿和脑脓肿也可能是原因不明发热的病因。 胆道感染： 上升性胆管炎、胆囊炎、胆石症、胆囊积脓 可无黄疸、右上腹痛等典型症状 慢性尿路感染：可缺少症状，尿常规可正常。 感染性疾病 败血症 金葡菌败血症热程可长达