脊髓损伤的膀胱处理剖析.ppt

脊髓损伤的膀胱处理 内容 膀胱控制基础 脊髓损伤膀胱控制障碍 膀胱功能评定 常用膀胱处理方法 临床路径 临床问题处理 下尿道解剖 膀胱逼尿肌（平滑肌） 内纵、中环、外纵 尿道内括约肌（膀胱颈结构） 功能性而非解剖实体，功能依赖正常的逼尿肌功能 尿道外括约肌（骨骼肌） 贡献下尿道50%张力 下尿道平滑肌 贡献下尿道50%张力 尿道括约肌 功能性内括约肌和解剖学外括约肌。 内括约肌：可塌陷的近端尿道和膀胱颈 随膀胱储尿量增加，内括约肌不断增高压力，从而使近端尿道压力高于膀胱内压力。膀胱收缩时，膀胱颈和近端尿道括约肌向上向外牵拉，使其扁平结构转变为圆形结构，阻力下降。 外括约肌：横纹肌，收缩使尿道阻断。 下尿道神经支配 膀胱储尿和排尿控制的神经支配 副交感神经 交感神经 躯体神经 中枢控制下相互协调 副交感神经 副交感节前纤维自脊髓S2~4节段发出随盆神经至膀胱丛，与膀胱壁的器官旁神经节或壁内神经节交换神经元，发出节后纤维支配逼尿肌。 逼尿肌具有M型胆碱能受体，副交感神经节后纤维分泌乙酰胆碱与其结合，使膀胱逼尿肌收缩而排尿。 对括约肌无作用。 交感神经 来自脊髓T11~L2 发出纤维经腹下神经到达腹下神经节，换元后发出节后纤维分布到逼尿肌和括约肌 末梢分泌去甲肾上腺素，使以α1肾上腺素能受体为主的膀胱颈平滑肌与尿道内括约肌收缩，使以β2受体为主的逼尿肌松弛而抑制排尿。 躯体神经 主要由第2~4骶神经组成阴部神经 支配尿道外括约肌，使其收缩并维持其紧张性。 排尿的高级控制 脊髓内排尿反射初级中枢：骶2-4 脑干“排尿中心”：脑桥 大脑皮质高级中枢 排尿的高级控制 膀胱充盈感（膀胱壁本体感受器、膀胱三角牵张感受器、尿道本体感受器）经薄束上行达脑干及大脑皮质。 膀胱严重刺激（膀胱壁伤害感受器）产生痛、温、触觉，直接刺激脊髓排尿中枢，导致尿频。 脑干内排尿中枢对脊髓排尿反射起促进或抑制作用。自这些中枢下行的纤维，经锥体束及锥体外系下行，调节脊髓排尿初级中枢。 排尿的高级控制 排尿过程 内容 膀胱控制基础 脊髓损伤膀胱功能障碍 膀胱功能评定 常用膀胱处理方法 临床路径 临床问题处理 膀胱功能障碍 脊髓损伤部位 T6以上 逼尿肌反射亢进+逼尿肌外括约肌协同失调 T11～L2 逼尿肌反射亢进+膀胱颈后尿道括约肌丧失 马尾或圆锥 逼尿肌反射消失+外括约肌功能丧失 脊髓损伤时间 2月内 2～6月 6月～2年 2年以上 临床表现 尿失禁 无感觉，自由漏出 感觉差，尿急，可控性差 感觉好，可控差 急性尿潴留 罕见，多因错误操作导致 病理学表现 大膀胱 膀胱容量超过500ml，充盈性尿失禁 小膀胱 膀胱容量小于200ml，压力性尿失禁或低张力性尿失禁 膀胱过度活跃 容量可正常/增大/减小，发作性逼尿肌痉挛 肾积水及输尿管积水 内容 膀胱控制基础 脊髓损伤膀胱功能障碍 膀胱功能评定 常用膀胱处理方法 临床路径 临床问题处理 膀胱状态判断 病史及体检 尿失禁观察日记 简易膀胱容量测定 尿流动力学检查 泌尿系B超、IVP 腔内镜检查 肌电图 尿失禁观察日记 失禁的时间因素 饮水与失禁时间、每天失禁次数、相邻两次失禁间隔 失禁性状 诱因、体位、尿流速、每次失禁量 尿液性状 颜色、透明度、沉渣、异味等 伴随症状 面部潮红、头痛、出汗、阴茎异常勃起等 简易膀胱容量测量 尿流动力学检查 尿流率 压力——容量关系 尿道内压力描记 漏尿点压力测定 泌尿系影像学检查 膀胱 输尿管 肾脏 腔内镜检查 下尿道 膀胱三角 尿道膀胱连接部 双侧输尿管开口 肌电图 阴部神经——膀胱外括约肌 内容 膀胱控制基础 脊髓损伤膀胱功能障碍 膀胱功能评定 常用膀胱处理方法 临床路径 临床问题处理 （1）水出入量控制训练 定义 根据工作、生活目的定时定量饮水 适应征 所有膀胱控制训练的基础，适用于各种类型的膀胱 禁忌症 保留导尿及耻骨上造瘘者 （1）水出入量控制训练 训练方法 根据膀胱安全容量定时、定量饮水和定时排尿 每次饮水量400~450 ml，争取其后排尿量达到400 ml 每日总尿量1800～2000 ml，从而控制排尿次数在4-5次/日 水的渗透压、体位、气温等因素的控制 如膀胱有感觉可根据感觉调整 （1）水出入量控制训练 饮水—排尿日记 （2）盆底肌力训练 定义 肛门外括约肌肌力训练 适应征 不完全性脊髓损伤，有肛门运动者 禁忌征 完全性脊髓损伤患者 （2）盆底肌力训练 训练方法 提肛动作：主动收缩盆底肌，每次最大收缩持续4～6 s，重复10次为一组，每日10组。 肌电生物反馈 阴道重力球：合理控制Valsalva动作 （3）降低括约肌张力 适应征 尿道外括约肌张力高者 禁忌征 尿道外括约肌张力低者 训练方法 肛门牵拉技术：缓慢牵拉肛门使盆底肌痉挛缓解。此方法可以促使尿道括约肌痉挛缓