脊柱、四肢手术的麻醉剖析.ppt

脊柱、四肢手术的麻醉 麻醉特点 可见于任何年龄 失血量大，常需自体血回输 有时需监测脊髓功能 注意手术体位 应时刻注意防治严重并发症：脂肪栓塞、肺栓塞、骨粘合剂反应 麻醉前评估与麻醉选择 了解手术方式、体位、及其他特殊要求 患者全身状况评估：年龄、体重、脏器功能、实验室检查、既往麻醉史、药物过敏史 类风湿关节炎病人:颈椎与颞颌关节病变者,可导致头颈活动受限,影响气道控制和管理,该类病人术前长期应用皮质类固醇,围手术期需给予皮质激素替代治疗. 创伤病人需紧急处理.由于疼痛和应用镇痛药,可导致胃排空延迟.麻醉处理视为饱胃病人. 麻醉方法的选择 局部麻醉 神经阻滞 椎管内麻醉 全麻 四肢手术的麻醉 1、上肢手术 多数能在臂丛神经阻滞下完成，肘部以下手术选用腋路法，上臂或肩部手术选用肌间沟。个别在神经阻滞下完成如尺神经、桡神经、正中神经等。对于手术时间长.双上肢同时手术或双上肢显微外科手术，可选高位连硬外阻滞。操作要稳，用药浓度宜低，量宜小，避免发生严重的呼吸或循环的抑制。 2、下肢手术 腰麻：具有起效快、镇痛完善、肌松良好的优点。但麻醉维持时间短。 连硬外：具有镇痛完善，减少失血量，降低深静脉血栓和肺栓塞的发生率的优点.但不能解决止血带引起的缺血不适感. 腰硬联合：兼具两者优点 3、对于手术时间长，手术复杂及创伤大或破坏性手术，宜在全麻下施行。颈胸椎手术中呼吸管理困难或呼吸异常者，应选用全麻.气管插管困难者，可采用清醒插管法或借助纤维支气管镜引导插管。 麻醉管理 除一般管理原则外，应特别注意严重并发症发生 ： 1、脂肪栓塞 2、肺栓塞 3、骨粘合剂的反应 4、控制出血 脂肪栓塞 发 生 率： 长管状骨和严重创伤为1%~5% 骨盆粉碎性骨折为5%~10% 发生时间：骨折12h以后及术中或术后数天 临床表现：呼吸和中枢神经功能障碍：突然呼吸困难，肺间质水肿及低氧血症，意识障碍昏迷。 病理改变：脂肪从骨髓中释放，使血液中游离脂肪酸增加并累 及肺和脑血管。毛细血管内皮细胞破坏使毛细血管渗透性增加至肺水肿和脑水肿（血浆中游离脂肪酸对?型细胞损伤） 治 疗： 防治低氧血症、保持循环功能稳定 肺栓塞（Pulmonary Thromboembol，PTE） 是指肺血管血栓栓塞，致使所支配肺组织供血阻断引起的急性疾患。 发生率：主要在全关节置换术后3.5%。美国每年约发生PTE 50 - 60万，约5 - 20万人死亡。我国虽无详细统计，但发生率也逐年上升需引起高度重视。 发生时间：多于术后，偶有麻醉期间 来源：下肢深静脉 临床表现：剧烈胸痛、咳嗽、血压下降，心率减慢，甚至心跳骤停；呼吸窘迫，低氧血症。 肺栓塞的病理生理 急性肺动脉高压右室扩张： 肺平均动脉压与肺血管阻塞程度相关：PAP22mmHg，肺动脉阻塞30%；PAP36mmHg，肺动脉阻塞50%。 急性右心衰竭 肺血管阻力增加 RV 增大 室间隔左移 LV容量减少 EF下降 心排量下降 RV缺血 右室冠脉灌注压减低 血压下降 严重低氧血症 肺栓塞使心排量降低； 肺内死腔增加，导致通气下降； 肺动脉高压引起肺内短路、缺氧性肺血管收缩，致肺功能残气量下降； 肺血栓塞使血小板释放5-羟色胺，又进一步导致支气管收缩及毛细血管渗漏、肺水肿。 PTE的诊断 病史：自觉症状，急性发病，呼吸困难，焦虑不安，肺梗塞综合征（胸膜疼痛伴有（或无）咳血），循环虚脱或晕厥。围术期，特别是当全身麻醉手术中突然血压下降，SPO2 降低，明显的中心性发绀。 胸部X线片：肺不张，膈肌抬高（肺容量减少）肺浸润性改变，胸膜渗出，灶性血量减少（罕见），肺动脉突然呈烛尖样改变。 ECG变化：ST-T异常。节律紊乱：房性或室性早搏，心动过速。右房劳损，右束支传导阻滞。右或左心电轴转位。S1Q3-T3改变。 动脉血气：低氧血症，低或高CO2 血症改变。 麻醉中可见PaCO2 与PetCO2 分离（即PaCO2 ↑， PetCO2 ↓） 超声心动图: 右心负荷，右室、右房扩大，右室压升高 核素肺扫描： 可见肺扫描缺损，此法敏感性高而特异性差。肺通气-灌注扫描对确定肺灌注异常有高度敏感性。 肺血管造影：是诊断肺栓塞最特异的方法，可见肺血管闭塞、充盈缺损或中断。 PTE的紧急处理 低血压与休克的处理 肺高压及右室功能不全的处理 应控