PAH药物治疗-365心血管网.pptVIP

南昌大学第一附属医院 郑泽琪 CTEPH被定义为通过右心导管检测的前毛细血管肺动脉高压（平均肺动脉压力大于等于25mmHg， PCWP小于等于15mmHg），并在至少3个月的有效抗凝后仍在弹性肺动脉血管上呈现出多发慢性/机化闭塞性血栓 发病机制 肺血管重塑 发病机制 肺血管重塑 3.炎症介质 栓塞后由于机械阻塞及血流剪切力的变化，启动了复杂的炎症反应。活化的血小板、受损的肺动脉内皮及浸润的白细胞释放炎症介质，如肿瘤坏死因子a(TNF—a)、白细胞介素一1(IL一1)、单核细胞趋化蛋白一1(MCP一1)、5脂加氧酶等。这些炎症介质促进肺血管局部血栓形成，抑制血栓溶解，并参与肺血管重塑 在肺动脉内膜切除样本中经常检测到炎性细胞浸润，但血栓或血小板功能异常是CTEPH的原因还是结果仍不得而知 发病机制 近年来Rho/Rho激酶信号通路在心血管研究领域受到大量关注： （1）Rho/Rho激酶信号通路调节的细胞功能参与了各类心血管疾病的发病过程 （2）这条细胞内的信号通路极大程度的参与了心血管疾病病理过程中许多血管活性物质的效应 （3）他汀类药物，尤其在其高剂量时，很有可能至少在一定程度上是通过抑制Rho从而抑制Rho激酶而起作用 （4）Rho激酶信号通路的重要作用最近已经在PAH的发病过程中得到了证实 Pulmonary Theromboendarterectomy for Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension: A systematic Review 1999-2010年发表的报告的基础上评估了PTE治疗CTEPH的安全性和有效性。在所发表的654篇报道中，用19篇相关报道（共2729位病人）最详尽的数据用于数据分析。没有发现随机对照实验或者配对比较实验。30天死亡率介于1.3%到24%（中值为8%）。PTE后有11%到35%的病人存在残余的肺动脉高压。所有的研究都表明PET后肺动脉压力和肺血管阻力明显减小。PTE前NYHA功能分级Ⅲ和Ⅳ级的病人为60%到100%，PTE后下降到了0%到21%。 5年存活率介于74%到89%之间。 2002.3-2009.3在北京安贞医院心外科手术治疗70例CTEPH患者的临床研究： 其中男性44例，女性女26例；年龄在17～72岁，平均年龄为46．2岁；按临床病理分型不同，分为中央型组(51例)、外周型组(19例)，对两组患者的一般临床资料、血流动力学、血气分析等指标进行比较分析。 中央型组与外周型组患者术前术后1周血气分析指标结果比较(x±s) 中央型组与外周型组患者术前术后3个月肺动脉阻塞段造影结果比较(x±s,段) PTPA用于那些存在远端无法手术的病灶或者PEA术后存在残余肺动脉高压而不能进行PEA的病人 Feinstein等报道在18个CTEPH病人中， PTPA减小了肺动脉平均压（从42±12mmHg 到33±10 mmHg ），并改善了纽约心功能分级（NYHA，3.3到1.8， p0.001）和6分钟行走距离（209到497码，p0.0001），但是，11个病人出现再灌注肺水肿，3个病人需要机械通气 PTPA并发症是在血管扩张48小时后通常出现再灌注肺水肿。 Feinstein等报道指出，再灌注肺水肿通常发生在PTPA前肺动脉平均压大于35mmHg， 与病人的年纪，心脏指标，和扩张的肺动脉部位大小无关 为减小并发症的危害，每次手术的目标病灶应该进行限制（2-3个肺叶），并且应该分步骤进行。最大的球囊大小应该小于或者等于周围的血管大小，从而避免血管破裂 PTPA可能成为不能进行PEA的病人替代方法，但现在仍然有些 问题存在，如复发频率，长期预后，避免并发症的有效技术 需要更大规模的临床实验以获得更多的可信的临床数据来真正建立此技术。在建立起可行性、有效性和安全性之前，PTPA只能在能熟练运用的机构进行，因为其并发症是致命的 抗凝治疗 CTEPH患者应终身服用华法林等抗凝药物 在欧洲没有药物被批准用于治疗CTEPH。但是，“PAH药物”用于选择性治疗病人并使其获益的观点不应该被否定。这对不能手术的且早期无法与PAH区分的CTEPH病人尤其受用 在未设对照的临床研究表明内皮素受体拮抗剂、前列腺素类、磷酸二酯酶-5抑制剂，有可能在CTEPH病人中表现出血流动力学和临床的益处 药物治疗 至今唯一一个靶向治疗安全性和有效性的随机对照临床实验是BENEFIT研究，此研究探讨了16周中波生坦在不能手术的CTEPH病