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急腹症的诊断、鉴别诊断与处理 石壕镇中心卫生院 杨发顺 重要性 学习急腹症的重要性？这是一类急性的、常见的、复杂的疾病，延误诊治可能会造成严重后果或导致病人死亡或终身残疾。因此，身处第一线的医师，责任非常重大，必须于短时间内安排好各种检查，要熟练掌握外科急腹症的诊断和处理的理论和实践。 概念 急腹症是由于炎症、肿瘤、外伤、血运障碍和功能障碍等因素导致腹内脏器的梗阻、穿孔、出血、破裂，以腹痛为主要症状，以发病急骤、病情复杂多变为特点的一大类疾病的总称。 一切需要迅速判断并可能需急诊手术处理的腹部疾病都包括在急腹症的范围内。 按学科分类（四类）： 内科急腹症外科急腹症 妇产科急腹症儿科急腹症 2．按病变性质分类（六类）： 炎症性急腹症 破裂或穿孔性急腹症 梗阻或绞窄性急腹症 出血性急腹??? 损伤性急腹症 引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病 （非真性急腹症） 二、急腹症的发病机理 腹部的神经分布： ●腹部的神经主要有分布于腹膜壁层、离脏器边缘2cm的肠系膜根部或小网膜处及膈肌的脊神经，主要支配腹壁的运动和感觉。 ●自主神经即植物神经，主要支配内脏的运动和感觉，包括交感及副交感（迷） ● 脊神经（敏感），植物神经（迟钝）定位不准 腹痛的神经传导(见幻灯片1和2） 腹痛的机理 牵涉痛 由于上述所述内脏感觉冲动与皮肤相应部位的感觉冲动的传导在脊髓等中枢有相同的传导区域，这是产生牵涉痛的神经传导基础。 当内脏痛觉的神经冲动传到大脑时，大脑皮层对信号来源分辨错误，可以反射到同一节段脊神经支配的皮肤上，了解牵涉痛有助于对疼痛的诊断。 以腹痛的神经机理分型 ??????? 单纯性腹痛（内脏痛） ??????? 牵涉痛 ??????? 腹膜皮肤反射痛 单纯性腹痛（内脏痛）：内脏炎症充血、空腔脏器扩张或实质脏器牵拉、膨胀等引起的疼痛，疼痛定位不明。常伴有恶心、出汗、脉缓、血压下降等迷走神经兴奋的症状。内脏痛无局限体征，不受体位变换的影响，传入途径纯交感神经通路。 牵涉痛：交感神经与脊髓神经共同参与。 横膈部位受刺激——肩部或肩背部牵涉痛 急性阑尾炎——表现脐周围 输尿管结石——会阴部及大腿内侧 特点： ①多为锐痛，程度较剧烈 ②位置明确 ③局部有肌紧张或皮肤感觉过敏 图 腹痛放射区（见幻灯片3） 腹膜皮肤反射痛：完全由脊神经支配的疼痛。 特点： ①有脊髓节段性分布的特点 ②程度剧烈而持续 ③伴有局部的压痛、肌紧张、皮肤过敏等 内脏性腹痛与躯体性腹痛的比较 急腹症的病因 腹膜腔内的病变 1．腹膜刺激或炎症（化学刺激及细菌感染） 2．空腔脏器的梗阻（包括肠道、胆道、胰管及各种腹内外疝） 3．脏器破裂 4．组织的紧张与牵拉 5．腹壁肌肉的损伤或炎症 ???腹膜腔外邻近器官的病变 1．胸腔的病变：肺炎、心绞痛等 2．泌尿系病变 3．胸腹椎体病变 4．生殖系病变 新陈代谢紊乱与各种毒物的影响 神经源性 ●器质性：带状疱疹、末梢N炎 ●功能性：空腔脏器的痉挛，肠运动功能失调，精神性腹痛 糖尿病，尿毒症，砷、铅中毒 腹痛的性质 1．持续性疼痛 2．绞痛 3．刀割样烧灼痛 4．“钻顶”痛 五、腹痛的程度? 腹痛的程度一般与病变性质一致，病变严重，则腹痛剧烈。 但有的情况下疼痛虽然剧烈，病变并不一定严重，如结石移位。 有些病人对疼痛反应较差，如老年人，病变重而疼痛轻。 腹痛的伴随症状 功能改变：恶心、呕吐、腹泻、发热 l循环改变 l全身征状：心率加快、呼吸急促、发热、休克等 呕吐分反射性呕吐(腹膜和肠系膜刺激至幽门痉挛)、反逆性呕吐(肠道逆蠕动)、中毒性呕吐(晚期毒素吸收,延髓中枢) 根据发热和腹痛的先后来判断病变 急腹症的临床诊断与鉴别诊断 病史的采集 主要询问腹痛的部位、性质、程度及伴随症状、腹痛的诱因，要详细了解过去腹部手术史、溃疡病史、黄疸史、类似腹痛发作史及过去的治疗方法。 病史的采集重点： 　　　　　　　●抓住三大主症 　　　　　　　●注重发病前的情况 　　　　　　　●注重腹痛的性质、部位等 　　　　　　　●注意年龄对急腹症诊断的启示 ??体检 望、听、触、叩、肛门指检 望：腹部外型、有无异常蠕动、肠型、腹式呼吸情况。 听：听肠鸣音，肠鸣音消失必须要听三分钟以上。 触：先从正常不痛之处，由周边逐渐移向疼痛中心。 叩：移动性浊音，肝浊音界。 对于急腹症病人，体格检查除常规记录和动态观察体温、脉搏、血压外，还应重点注意以下几项。 ●注意观察病人的神志、面色、出汗、呼吸、病人活动情况及体位。 ●要注意心肺的检查：一是排除心肺疾病引起的急腹症，二是了解心肺功能能否承受手术。 ●要进行全面腹部