抗感染药历资料.doc

教学药历首页 建立日期： 2016 年 3 月 10 日 建立人： 姓名 罗志国 性别 男 出生年月 1980年7月6日 住院号 0211717004 入科时间 2016 年3月9日 出科时间 2016 年 3 月 16 日 籍贯 合肥 民族 汉 工作单位 工人 联系地址 安徽省合肥市肥西县上派镇巢湖中路90号 身高(cm) 170 体重(kg) 70 体重指数 24.22 血型 未测 血压mmHg 90/50 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 无 主诉：间断发热伴眼黄尿黄六月余腹泻半月发热2天 现病史：患者六月余前开始无明显诱因下出现发热伴眼黄尿黄、大便颜色变浅及皮肤瘙痒，曾多次于外院就诊，诊断考虑硬化性胆管炎，并于2015-10-27于上海瑞金医院行ERC+气囊探查+探条扩张+ERBD（双），术后上述症状仍反复，曾多次因发热纳差入住内镜科，予抗炎、抑酸、利胆对症处理后症状改善出院，一月前于瑞金医院行胆管支架置入，具体不详，诉术后恢复可；半月前开始出现腹泻，一天3次左右，为黄色糊状，无粘液脓血附着，未予以特殊关注，2天前开始出现发热，最高体温40℃，伴明显畏寒寒颤，腹痛明显，自觉尿色较前变深，为求进一步诊治入住内镜科，入院后给予抗感染、加强抑酸、充分补液扩容抗休克等对症处理后症状无好转，转入ICU进一步治疗，病程中患者饮食一般，睡眠欠佳，近期体重无明显增减。 查体：T：37.2℃ P：118次/分 R：40次/分 BP：90/50 mmHg 神清，精神萎，皮肤巩膜中度黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心界不大，律齐，心率100次/分，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，腹软，腹部拒按，压痛明显，肠鸣音微弱，双下肢无浮肿。 既往病史：血糖升高两年。否认高血压、脑梗死、冠心病等病史 既往用药史：口服二甲双胍 2片 tid 格列美脲 1片 qd降糖治疗约一年，空腹血糖控制在7mmol/l后自行停药，今年7月血糖波动较大于当地医院降糖治疗，开始应用门冬胰岛素联合甘精胰岛素联合降糖治疗，目前用量为门冬胰岛素12u tid 皮下注射 餐前十分钟+甘精胰岛素 28u 皮下注射 家族史：否认有家族肿瘤病史。 过敏史：否认有药物、食物过敏史。 手术外伤史：2015-10-27于上海瑞金医院行ERC+气囊探查+探条扩张+ERBD（双） 入科诊断： 1. 急性弥散性腹膜炎 胆道感染 2. 梗阻性黄疸（ERBD术后） 3. 硬化性胆管炎 4. 2型糖尿病 出科诊断： 1.腹膜炎 胆道感染 2. 梗阻性黄疸（ERBD术后） 3. 硬化性胆管炎 4.2型糖尿病 治疗原则： 1.抗感染、补液、保护脏器功能、纠正电解质酸碱平衡及支持对症等处理。 2.控制感染源；加强感染部位引流，保持引流管通畅。 3.营养支持，维持基本能量需求。 主要治疗药物： 1.0.9%GS100ml+亚胺培南-西司他丁 0.5g ivgtt q8h 2.5%GS100ml+替考拉宁 0.4g ivgtt qd 3.5%GS100ml+注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸1g ivgtt qd 4.0.9%NS20ml+氨溴索冻干粉针 60mg iv tid 5.0.9%NS100ml+泮托拉唑粉针 80mg ivgtt qd 6.5%GS100ml+乌司他丁 30万单位 ivgtt bid 7.白蛋白针 10g ivgtt q6h 8.酩酸梭菌二联活菌胶囊 3粒 po tid 9.L-谷氨酰胺呱仑酸钠颗粒 0.67g po tid 医嘱：见下表 3.9 3.10 3.11 3.12 0.9%GS100ml+亚胺培南-西司他丁 0.5g ivgtt q8h → → 0.5g ivgtt q6h 5%GS100ml+替考拉宁 0.4g ivgtt qd → → → 5%GS100ml+注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸 1g ivgtt qd → → → 0.9%NS20ml+氨溴索冻干粉针 60mg iv tid → → → 0.9%NS100ml+泮托拉唑粉针 80mg ivgtt qd → → → 5%GS100ml+乌司他丁 30万单位 ivgtt bid → → → 白蛋白针 10g ivgtt q6h → → → 5%GS100ml+门冬氨酸钾镁 2g ivgtt qd 葡萄糖酸钙注射液 20ml iv qd