损伤控制外科课程介绍.ppt

损 伤 控 制 外 科（Damage control surgery,DCS) 周 志 浩 “损伤控制”：最早用在航海领域（1950s)。 描述一艘军舰虽然局部损坏却能维持任务完成航行的一种能力 （“the capacity of a ship to absorb damage and maintain mission integrity”——US Navy） 损伤控制外科： 在救治严重创伤病人时,改变以往在早期进行复杂、完整手术的策略,而采用快捷、简单的操作,但又能控制伤情的进一步恶化,保留进一步处理的条件,使病人获得复苏的时间,有机会再进行完整、合理的再次或分期手术。（黎介寿） 损伤控制外科理念产生 早期实践： 1894年 Kusnetzoff和Pensky 应用纱布填塞肝脏止血和早期终止手术救治的方法。 1981年 Feliciano等 10例肝脏出血仅应用肝周填塞生存率达90% 。 1983年 Stone等 指出凝血功能障碍是大出血病人预后不良的主要原因,应尽早终止手术,逆转病人的全身状况和凝血功能,待情况好转后再行确定性手术。 理论形成 1993年Rotondo等回顾性总结了22例腹部严重穿透性创伤,发现其中13例先行控制出血,暂时关闭损伤的空腔脏器,减轻污染,避免加重进一步损害,待病人情况稳定后再作进一步处理,其存活率较对照组有明显提高(77%∶11% ),首次提出了“损伤控制”的理念。 理念深化： 战争实践：分期手术、分期救治 应用领域 创伤 非创伤性外科疾病 严重创伤患者的病理生理特点 ——死亡三联征 1、低体温 2、酸中毒 3、凝血障碍 1、低体温（体温低于35℃） 原因：受伤现场低温环境 身体暴露 失血、低血流状态 麻醉 术中体腔暴露 大量补液及灌注冷液体 低体温 创伤重症患者常见 66% 36℃ 23% 34℃ 严重创伤患者体温 4.5 ℃/h 低体温危害 致死性的心律失常 心排血量降低 全身血管阻力增加 氧离曲线左移 凝血酶促反应抑制 血小板功能异常 PT/APTT延长 2、酸中毒（代谢性酸中毒） 原因： 低血容量休克 →组织灌注不足 →细胞乏氧代谢 →乳酸升高 →代谢性酸中毒 危害： 1、干扰凝血机制，造成凝血功能障碍，加速血液丢失。 2、引起肾上腺受体解耦联，对内生和外源性儿茶酚胺反应性降低。 酸中毒： pH7.25的乳酸性酸中毒时乳酸水平与病死率之间存在明显的相关性。 24 h内乳酸清除者存活率100%,而48 h内清除者存活率仅为14%。 3、凝血障碍 死亡三联征——The Lethal Triad 低体温 DCS诊疗程序 ER→OR→SICU→OR→SICU DCS诊疗程序 三阶段治疗 第一阶段：初始简化手术（OR） 第二阶段：复苏治疗（SICU） 第三阶段：确定性修复重建手术（OR） 第一阶段（OR）： 1、控制出血 结扎 分流 填塞 血管造影栓塞 2、控制空腔脏器外漏污染 切除、结扎、 钳闭破裂的肠管 3、暂时性关腹 暂时性关腹： 1、巾钳夹闭 2、拉链 3、Bogota