心律失常紧急处理专家共识教材.ppt

* 就ARB类药物而言，新指南将ARB与ACEI类药物放在同等重要地位，主要依据是ONTARGET研究，该研究显示，ARB具有更好的依从性，有可能具有更高的临床应用价值，因为其在降低终点事件及肾脏保护方面前景优于ACEI。 缬沙坦试验证据最多，范围最广，涵盖一级预防及二级预防。一级预防的研究如VALUE研究，二级预防有心力衰竭的Val-HeFT研究和心肌梗死后的VALIANT研究。此外，还有卒中预防相关研究。缬沙坦是对心脏、肾脏、脑多个靶器官具有保护效应的药物，且已被循证证据证实。从降压角度，应在缬沙坦160 mg基础上开始治疗或缬沙坦80 mg联合利尿剂或CCB类药物治疗。 * 心房颤动紧急处理：室率控制 心房颤动急性发作期心室率控制的目标为80～100次/分。 不伴心力衰竭、低血压或预激综合征的患者： 静脉β受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔） 非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（地尔硫卓或维拉帕米） 合并心功能不全、低血压者：胺碘酮、洋地黄类药物 合并急性冠状动脉综合征患者： 首选静脉胺碘酮或β受体阻滞剂，不伴心力衰竭也可考虑非二氢吡啶类钙拮抗剂，伴心力衰竭可用洋地黄。 在静脉用药控制心室率同时，可根据病情同时开始口服控制心室率的药物。一旦判断口服药物起效，可停用静脉用药。 心律失常紧急处理专家共识 心房颤动室率控制的药物应用 不伴心力衰竭、低血压或预激综合征的患者： β阻滞剂： 美托洛尔: 5mg静注，每5分钟重复，总量15mg（注意每次测心率，血压） 艾司洛尔:0.5mg/kg静注，继以50ug/kg/min输注，疗效不好可以50－100ug/kg/min的步距递增维持量，最大300ug/kg/min 心律失常紧急处理专家共识 心房颤动室率控制的药物应用 不伴心力衰竭、低血压或预激综合征的患者： 钙拮抗剂： 维拉帕米：2.5－5mg ，2min iv，每15－30分钟可重复5－10mg，总量20-30mg 地尔硫卓：0.25mg/kg，可重复给0.35mg/kg，以后可给5－15mg/小时维持 心律失常紧急处理专家共识 心房颤动室率控制的药物应用 合并心衰： 静脉胺碘酮： 静脉负荷，5mg/kg静注30-60min（不要快！） 然后以50mg/h持续静滴，室率控制后可直接停药 心律失常紧急处理专家共识 心房颤动室率控制的药物应用 合并心衰： 洋地黄制剂：毛花苷C（西地兰） 未口服用洋地黄者0.4-0.6mg缓慢静脉推注 无效可在20-30分钟后再给0.2-0.4mg，最大1.2mg 若已经口服地高辛，第一剂一般给0.2mg，以后酌情是否再追加 在处理的同时一定要查电解质，以防因低血钾造成洋地黄中毒 心律失常紧急处理专家共识 心房颤动急性复律的指征 伴有血液动力学障碍的心房颤动： 合并心肌缺血：ACS 有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病 急性心衰,合并低血压或休克 预激合并快速房颤 室率控制无法缓解患者的症状 血液动力学稳定但症状不能耐受的初发或阵发心房颤动（持续时间48小时），如没有转复的禁忌证，也可复律。 以上情况一般指新发生的或阵发房颤。永久性房颤一般不包括在内 心律失常紧急处理专家共识 心房颤动患者的转律流程 近期发作的心房颤动 血液动力学不稳定 急诊 择期 直流电复律 患者/医生的选择 器质性心脏病 静脉给药胺碘酮 静脉给药： 伊布利特a 普罗帕酮 普罗帕酮顿服b 静脉给药胺碘酮 存在明显的左室肥厚(≥1.4cm)时，不应使用伊布利特 在不同临床情况，评估患者用药的安全性 是 否 直流电 有 无 药物转复 心房颤动的电复律 指征：血液动力学不稳定的心房颤动 血液动力学稳定的心房颤动在药物复律无效或不适用 患者自愿选择电复律。 操作步骤： 取得家属签字同意 复律前应取血查电解质，但紧急复律不需等待结果。 神志清醒者应给予静脉注射镇静剂（如地西泮、咪达唑仑） 直至意识朦胧状态后进行电复律。 推荐复律前给予胺碘酮。但若血液动力学状态不允许，应即刻复律 电复律应采用同步方式。起始电量100~200J(双相波)，200J(单相波)。一次复律无效，应紧接进行再次复律(最多3次)。再次复律应增加电量，最大可用到双相波200J，单相波300J 转复前建议备鼻咽通气管或插入，以防舌后缀，转复后注意呼吸 心律失常紧急处理专家共识 心房颤动紧急处理的复律治疗 根据血流动力学是否稳定，是否有器质性心脏病确定转复策略 房颤发作48小时 血流动力学是否稳定 否 电复律 器质性心脏病 稳定 有 无 静脉胺碘酮 静脉普罗帕酮或伊布利特 心律失常紧急处理专家共识 心房颤动紧急处理的药物复律 血流动力学稳定，无器质性心脏病： 普罗帕酮： 2mg/kg，稀释后10