术后镇痛xin资料.ppt

1、围术期镇痛的新理念 1、围术期镇痛的新理念 预防性镇痛（Preventive Analgesia） 采用持续的、多模式的、阻止疼痛敏感状态形成的预防性镇痛措施，以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段。 多模式镇痛（平衡镇痛） 联合应用不同作用机制的镇痛药物或/和多种镇痛方法 作用于疼痛病理生理机制的不同时相和不同靶位 达到完美镇痛 减弱疼痛和药物对神经、免疫、内分泌系统的影响，维持内环境的相对稳定，减少并发症，影响疾病转归 多模式镇痛 镇痛药物的联合应用： 阿片类和曲马多、NSAIDs联合应用 阿片类与局麻药联合应用； 氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用 镇痛方法的联合应用 局麻药区域阻滞或神经干阻滞或切口浸润 +全身性镇痛药（NSAIDs或曲马多或阿片类） 多模式镇痛 阿片类药和区域阻滞 能减弱中枢神经系统疼痛信号 非甾体类抗炎药 (NSAIDs) 主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的,同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化 1、围术期镇痛的新理念 从术后急性疼痛治疗到慢性疼痛预防 急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛 术后急性疼痛转为慢性疼痛 --- 回顾性调查* 手术类型 疼痛综合征 发生率 截肢术 幻肢痛 30 %~ 81% 开胸手术** 开胸术后疼痛(PTPS) 50% 乳腺手术** 乳腺切除术后疼痛 (PMPS) 疤痕痛 11% ~ 57% 幻觉痛13% ~ 24% 上肢肩部疼痛12-51% 胆囊手术 胆囊切除术后疼痛 (PCS) 3 %~ 56% 腹股沟疝** 腹股沟痛 总体为11.5% ( 0 ~ 37%) 2、围手术期疼痛相关研究 疼痛对患者的影响 临床常用镇痛药物 阿片类镇痛药概述 阿片类药物的作用机制 阿片类仍是治疗中至重度疼痛的经典药物 中枢作用机制：亲脂性强的药物（如芬太尼、舒芬太尼）透过血管比透过脑脊膜容易，中枢作用为主 外周作用机制：亲脂性相对较弱药物（如吗啡）不易进入血液循环，作用于脊髓阿片受体为主 局部麻醉药 止痛机制：弱阿片受体结合（与μ阿片受体亲和力为吗啡1／6000，止痛作用为吗啡当量剂量的1／10）和激动中枢α 2肾上腺素能受体，此外对5-HT受体有激动作用 无呼吸抑制 无胃肠道损害 对心血管系统基本无影响 主要副作用为恶心、呕吐、头晕、5-HT综合症，日剂量不超过400mg 曲马多的临床运用 预防术中、术后寒战及躁动 常规用于术后镇痛 可以安全用于以下特殊病人 日间手术后镇痛－口服 小儿术后镇痛 神经外科术后镇痛 老年病人术后镇痛 阿片耐药病人术后镇痛 肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 产科术后镇痛 NSAIDs 概 述 是一类具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用的药物 主要作用机制是抑制环氧合酶(COX)和前列腺素(PGs)的合成 对COX-1和COX-2作用的选择性是其发挥不同药理作用和引起不良反应的主要原因之一 NSAIDs在多模式镇痛中的作用 NSAIDs概述 NSAIDS使用时机直接影响患者术后康复 术前使用NSAIDS防止痛觉过敏发生 术后即刻使用NSAIDS有效控制术后疼痛 应用NSAIDs的主要指征与注意事项 对围术期镇痛的思考 Question? 抑制超敏才可以从根本上解除疼痛 组织损伤使损伤细胞释放炎症介质 炎症介质或物质作用于外周神经末稍，使高阈值伤害性感觉器初级感觉神经元的传导敏感性增加(外周敏感化) 组织损伤后，伤害性刺激作用于相应的受体，致使脊髓背角神经元兴奋性呈活性依赖性升高，即（中枢敏感化 ) 术后疼痛治疗 我院麻醉科简介 科室人员：107人 29个手术间 择期手术1600-1700台/月，术后镇痛 1000余例/月 日间手术（含无痛内镜,无痛宫腔镜， 无痛人流，无痛痔瘘手术） 1600余台/月 我院麻醉科简介 我科术后疼痛治疗 微创手术: 手术方式的改变，微创手术量增加，提示术后镇痛方式需要我们重新思考 全麻比例：我院全麻比例已达60％以上，术后的镇痛方式可能静脉镇痛会增多，在镇痛调查过程中有呼吸抑制的发生，这是尤其需要注意的问题 硬膜外与静脉镇痛之间的选择 年龄: 婴幼儿与椎管内麻醉有困难的应选择静脉镇痛 手术部位: 头颈部手术使用静脉镇痛 患者配合情况 配合的患者可选择硬膜外镇痛 某些特殊情况（心肌缺血和下肢静脉血栓）使用硬膜外镇痛较好 围术期镇痛病例 病例1、女性，55岁，60kg,在全麻下行“腰4/5椎间盘摘除术”既往有腰痛病史10余年病史，术前疼痛明显，V