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实　用　新 型 专　利　请　求　书 请按照本表背面“填表注意事项”正确填写本表各栏 此框内容由专利局填写 ⑥ 实名 用 新 型称 ① 申请号　　　（实用新型） ②分案 提交日 ③ ⑦ 设 计 人 申请日 ④ 费减 审批 ⑤ 挂号号码 ⑧ 申 请 人 第一申请人 姓名或名称 单位代码或个人身份证号 国籍或居所地国家或地区 电 话 地址 邮 政 编 码 省、自治区、 直辖市名称 市（县） 名 称 城区（乡）、 街道、门牌号 第 二 申 请 人 姓名或名称 国籍或居所地国家或地区 电 话 邮政编码 地 址 第 三 申 请 人 姓名或名称 国籍或居所地国家或地区 电 话 邮政编码 地 址 ⑨联 系 人 姓 名 电 话 邮政编码 地 址 ⑩ 确定非第一申请人为代表人声明 特声明第 申请人为申请人的代表人 代 理 代 理 机 构 名 称 代 码 邮政编码 电 话 地 址 代理人 1 姓 名 代理人 2 姓 名 工作证号 工作证号 电 话 电 话 分案申请 原案申请号 原案申请日 年 月 日 12101 (第1页